Гиперлипопротеинемия

В нескольких исследованиях была обнаружена связь между ожи­рением и гипертриглицеридемией и в меньшей степени гиперхоле­стеринемией [100, 101]. Потенциальное значение этой связи опре­деляется ролью, которую играют эти виды гиперлипопротеинемии как факторы риска ишемической болезни сердца.

У тучных лиц очень часто наблюдается повышение уровня три­глицеридов в плазме, причем при уменьшении массы тела их содержание обычно нормализуется. Эта зависимость между ожи­рением и гипертриглицеридемией обусловлена, по-видимому, повы­шенным притоком пищевых субстратов (глюкоза, жирные кисло­ты) в печень тучных лиц и, следовательно, чрезмерной продукцией богатых триглицеридами липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) со скоростью, превышающей возможности перифериче­ских тканей гидролизовать и утилизировать триглицериды [102]. Тот факт, что повышенный приток субстратов в печень и гипер­продукция ЛПОНП печенью встречается, по-видимому, у большин­ства тучных лиц, но что гипертриглицеридемия обнаруживается не у всех из них, может быть объяснен индивидуальной способ­ностью очищать кровь от ЛПОНП. Больные, у которых гипертри­глицеридемия отсутствует, обладают способностью в достаточной степени ускорять клиренс, у больных, лишенных этой способности, развивается гипертриглицеридемия. Роль инсулина в этом процес­се остается неизвестной. Результаты проведенных ранее исследо­ваний указывают на то, что свойственная ожирению гиперинсу­линемия ускоряет синтез триглицеридов в печени и, следователь­но, повышает уровень триглицеридов в плазме в виде ЛПОНП

[103]. С этой точки зрения основное нарушение локализуется в печени, а не в периферической системе очищения плазмы от ли­пидов.

Установлена связь между массой тела и уровнем холестерина в плазме и показано, что ожирение сопровождается общим повы­шением синтеза холестерина в организме [100]. Уменьшение массы тела часто приводит к снижению уровня холестерина в плазме. Биохимический механизм, ответственный за повышение синтеза холестерина, остается неизвестным. В качестве объяснения повы­шенного риска образования холестериновых желчных камней при ожирении предполагалась усиленная продукция холестерина пе­ченью [104]. Объясняется ли отсутствие и присутствие гиперхоле­стеринемии индивидуальными различиями в способности очищать плазму от содержащих холестерин липопротеинов, как это могло бы быть в случае триглицеридов и ЛПОНП, неизвестно.

Сердечно-сосудистые заболевания

По мере увеличения массы тела повышается риск смертности от атеросклеротических поражений сосудов [105, 106]. Наиболее четко эта связь выступает в эпидемиологических исследованиях в отно­шении ишемической болезни сердца, стенокардии, внезапной сер­дечно-сосудистой смерти, застойной сердечной недостаточности и поражения сосудов мозга (особенно у курящих лиц с ожирением). Тем не менее, независимую связь между ожирением и этими ате­росклеротическими заболеваниями обнаружить трудно, т. е. не показано, чтобы ожирение само по себе (за исключением, вероят­но, наиболее тяжелых его степеней) являлось бы фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [107]. Однако, как уже отмеча­лось, ожирение представляет собой такое нарушение, которое тес­но связано с другими факторами риска сердечно-сосудистых забо­леваний, такими, как сахарный диабет, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия и гипертония и, вероятно, непосредственно участвует в их развитии. Хотя повышение заболеваемости сердеч­но-сосудистой системы и смертности, связанное с ожирением, может быть опосредовано другими факторами, но это не означает, что ожирение само по себе не играет существенной роли. Действи­тельно, поскольку реальность заключается в том, что ожирение не встречается в «чистом виде», его следует рассматривать как важ­ный фактор риска. Хотя и не установлено наступление регрессии сердечно-сосудистых заболеваний после ликвидации ожирения как такового, однако доказано, что уменьшение массы тела сопровож­дается снижением таких факторов риска, как гипергликемия, ги­пертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Таким образом, хотя роль ожирения в развитии атеросклеротических заболеваний может быть и косвенной, оно является важным фактором риска, и его профилактика и лечение представляются крайне целесообразными.

Ожирение связано также с другими вредными влияниями на сердечно-сосудистую систему [108]. Оно обусловливает повышение

требования к работе сердца. У лиц с массивным ожирением наблю­дается гипертрофия левого желудочка и повышение конечно-диа­столического давления в левом желудочке как в покое, так и при физической нагрузке. Действительно, у лиц с массивным ожире­нием частой причиной смерти считают застойную сердечную недо­статочность. Большинство из перечисленных изменений обратимо при уменьшении массы тела, хотя сообщалось, что повышенное конечно-диастолическое давление в левом желудочке может сохра­няться; это указывает на то, что тяжелая степень ожирения может вызывать стойкие нарушения функции сердца.