10.9.5. Оценка антибиотикочувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями

Детекция антибиотикочувствительности микроорганизмов со сложными питательными потребностями — методически одна из наиболее трудных задач, так как требует в ряде случаев од­новременного использования метода серийных разведений и дискодиффузионного, особой тщательности в проведении всех процедур от приготовления питательных сред до контроля каче­ства. В то же время эффективность эмпирической терапии мно­гих инфекций, вызываемых микроорганизмами этой группы, хо­рошо предсказуема. Учитывая эти факты, при планировании ис­следований антибиотикочувствительности необходимо объек­тивно оценить соотношение стоимости и эффективности (клинической значимости) таких работ, а также сопоставить сто­имость полноценного материально-технического оснащения с доступными ресурсами.

Попытки даже незначительной модификации стандартных ме­тодов (замена дорогостоящих реагентов на более дешевые) могут привести к принципиальным ошибкам, получению вводящих в заблуждение результатов.

80

Антибиотикочувствительность Streptococcus spp. Для оценки ан­тибиотикочувствительности стрептококков используют следую­щие питательные среды:

для методов серийных разведений в бульоне используют буль­он Mueller—Hinton или аналогичный с добавлением 2...5 % лизи-рованной крови лошади. Кровь лизируют замораживанием—отта­иванием с последующим центрифугированием для освобождения от теней эритроцитов;

для методов серийных разведений в агаре и дискодиффузион­ного используют агар Mueller—Hinton или аналогичный с добав­лением 5 % дефибринированной бараньей или кроличьей крови.

Указанные добавки асептически вносят в питательную основу после автоклавирования и охлаждения до 48...50 "С.

Streptococcus pneumoniae. Р~л актами ые антибиоти-к и. Основу терапии пневмококковых инфекций составляют р-лак-тамные антибиотики. Однако критерии чувствительности микро­организма к этим антибиотикам постоянно пересматривают из-за накопления клинических и экспериментальных данных об их эффективности. Установлено, что при инфекциях дыхательных путей, вызываемых штаммами S. pneumoniae с промежуточным уровнем устойчивости к пенициллину, р-лактамные антибиотики сохраняют клиническую эффективность, но при пневмококковом менингите клиническая эффективность отсутствует.

Эти факты обусловили пересмотр критериев чувствительнос­ти к таким р-лактамам, как амоксициллин, цефотаксим и цефтри-аксон; критерии чувствительности к пенициллину до настояще­го времени не пересмотрены. При этом необходимо подчерк­нуть, что критерии чувствительности к р-лактамам штаммов S. pneumoniae, выделенных из цереброспинальной жидкости, не изменились.

Наиболее важная особенность оценки антибиотикочувстви­тельности S. pneumoniae — невозможность определения чувстви­тельности к Р-лактамным антибиотикам дискодиффузионным ме­тодом.

Для оценки антибиотикочувствительности S. pneumoniae к Р-лак­тамам используют проведение скрининга с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина. Скрининговый метод позволяет разделить микроорганизмы на две группы: группу чувствительных штаммов и группу, в которую входят промежуточные и устойчивые штам­мы. Таким образом, скрининговый метод не позволяет провести разделение микроорганизмов внутри второй группы на промежу­точные и резистентные.

При выявлении чувствительности (диаметр зоны ингибиции роста более либо равен 20 мм) штамм расценивают как чувстви­тельный ко всем р-лактамным антибиотикам. При меньшем диа­метре зоны ингибиции роста возникает необходимость в оценке

81

чувствительности ко всем бета-лактамам методом серийных раз­ведений.

Макролиды и линкозамиды. По значимости в ле­чении пневмококковых инфекций макролидные и линкозамид-ные антибиотики — вторые. Оценка чувствительности S. pneumo­niae к перечисленным антибиотикам возможна как дискодиффу-зионным методом, так и методом серийных разведений. Пневмо­кокки могут быть устойчивыми как ко всем представителям этих классов, так и только к 14- и 15-членным, при сохранении чув­ствительности к 16-членным и линкозамидам.

Таким образом, для полной характеристики чувствительности S. pneumoniae к рассматриваемой группе антибиотиков достаточно оценить чувствительность к эритромицину и клиндамицину.

Фторхинолоны. Традиционные фторхинолоны (пеф-локсацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и ломефлоксацин) не проявляют эффективность при лечении пневмококковых инфек­ций; оценивать чувствительность к этим препаратам нецелесооб­разно.

В последние годы в лечении пневмококковых инфекции важ­ное место заняли антипневмококковые фторхинолоны (левофлок-сацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин). Час­тота устойчивости к перечисленным препаратам минимальна, од­нако поскольку между ними не наблюдают полной перекрестной резистентности, возникает необходимость включения в исследо­вание всей группы.

Антибиотики других групп. Из антибиотиков других групп для лечения пневмококковых инфекций применяют ко-тримоксазол, левомицетин, тетрациклины. Однако их роль в последние годы резко снижается в связи с нарастанием устойчи­вости, меньшей клинической эффективностью в сравнении с р-лак-тамами, макролидами и антипневмококковыми фторхинолонами, а также значительным числом нежелательных эффектов.

Для лечения тяжелых пневмококковых инфекций, вызванных штаммами с высоким уровнем устойчивости к антибактериаль­ным препаратам других групп, в ряде случаев рекомендуется ван-комицин.

S. pneumoniae, выделенные из нестерильных очагов. При иссле­довании пневмококков, выделенных из нестерильных объектов в первую очередь необходимо оценивать их чувствительность к пе­нициллину (скрининг с диском, содержащим 1 мкг оксациллина), эритромицину, клиндамицину и ко-тримоксазолу.

При обнаружении штаммов со сниженной чувствительностью в скрининговом тесте с оксациллином целесообразность исследова­ния чувствительности к другим Р-лактамам методом серийных разведений зависит от условий каждого учреждения.

Изучение чувствительности к амоксициллину, цефалоспори-нам III поколения, антипневмококковым фторхинолонам, тетра-

82

циклину, левомицетину может способствовать более полной ха­рактеристике фенотипа резистентности исследуемого штамма.

S. pneumoniae, выделенные из крови и ликвора. При генерализо­ванных инфекциях, вызванных пенициллинрезистентными пнев­мококками, лечение пенициллином, а в ряде случаев и цефало-споринами III поколения может быть неэффективным. В этой связи исследование чувствительности штаммов пневмококков, выделенных из крови и ликвора, к цефалоспоринам III—IV поко­лений и карбапенемам (методом серийных разведений), анти­пневмококковым фторхинолонам, хлорамфениколу, рифампици-ну, ванкомицину, а также линезолиду целесообразно проводить, не дожидаясь результатов скрининга по оксациллину.

Спектр рутинных исследований антибиотикочувствительности пневмококков целесообразно определять индивидуально, исходя из данных о распространении пенициллинрезистентности в конк­ретном географическом регионе.

При выдаче результатов оценки чувствительности в случае вы­явления сниженной чувствительности или устойчивости к пени­циллину необходимо указывать на целесообразность проведения комбинированной терапии с включением аминогликозидов. Не­смотря на отсутствие у аминогликозидов значимой активности в отношении стрептококков, при их применении совместно с Р-лак-тамами проявляется синергизм.

β-гемолитические стрептококки. Среди стрептококков, относя­щихся к различным серологическим группам по Ласфельд (А, В, С, G), наибольшее клиническое значение имеют стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes) и В (Streptococcus agalactiae). S. pyogenes вызывают инфекции кожи и мягких тканей, a S. aga­lactiae — инфекции новорожденных, маститы, послеродовые инфекционные осложнения и редко инфекции мочевыводящих путей.

Препаратами выбора для лечения вызываемых этими микроор­ганизмами инфекций служат Р-лактамы. Причем достоверные случаи устойчивости к антибиотикам этой группы неизвестны. Не описана и устойчивость к ванкомицину. Следовательно, оце­нивать чувствительность к указанным антибиотикам в рутинной практике нецелесообразно.

При выделении из нестерильных очагов необходимость в оцен­ке чувствительности возникает только для S. pyogenes и S. aga­lactiae. В первую очередь необходимо оценивать их чувствитель­ность к антибиотикам, альтернативным Р-лактамам в лечении со­ответствующих инфекций — макролидам и линкозамидам. Учиты­вая особенности перекрестной резистентности между препаратами указанных групп, в исследование достаточно вклю­чать только эритромицин и клиндамицин.

Для исследовательских целей (мониторинг резистентности) возможно оценивать чувствительность к левомицетину, офлокса-

83

цину и левофлоксацину, линезолиду. При выделении (З-гемолити-ческих стрептококков из стерильных очагов целесообразно оцени­вать чувствительность ко всем приведенным препаратам одновре­менно.

При изучении чувствительности к антибиотикам стрептокок­ков используют следующие препараты (табл. 5).