Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме № 103/у-98 серия №

Дата выдачи «___»_______________________г.

Наименование учреждения здравоохранения__________________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача_________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)______________

_____________район________________________город-1,село-2__________________________

улица__________________________дом____________________кв________________________

3. Дата рождения матери: год___________месяц____________________число______________

4. Национальность матери__________________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2

6. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее

специальное-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6.

7. Дата родов: год____________месяц___________число____________час_______мин_______

8. Место родов____________________________________________________________________

в стационаре, на дому, в др. месте

9. Пол ребенка: мальчик-1, девочка-2, не определен-3

10. Ребенок родился при сроке беременности____________________________________недель

11. Которые по счеты роды_______________ 12. Которая по счету беременность­___________________________ы__________________________-__________________________недеоьдому, в др.

13. Который по счету родившийся ребенок у матери____________________________________

14. Ребенок родился при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3

при других многоплодных родах-4.

15. Масса ребенка при рождении ______________г. Рост ребенка при рождении _________см.

16. Оценка по шкале Апгар _________________________1 мин _____________________5 мин

17. Критерии живорождения: дыхание-1, сердцебиение-2, пульсация пуповины-3,

определенные движения произвольной мускулатуры-4.

— — — — — — — — — — — — — — — Линия отреза — — — — — — — — — — — — — —

Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения здравоохранения __________________________________ __________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача

Код формы по ОКУД Медицинская документация форма №103/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 №241

Медицинское свидетельство о рождении серия №

Дата выдачи «___»_______________________г.

1. Фамилия, имя, отчество матери___________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край)______________

_____________район________________________город-1,село-2__________________________

улица__________________________дом____________________кв________________________

3. Дата рождения матери: год___________месяц____________________число______________

4. Национальность матери__________________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2

6. Образование матери: высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее

специальное-4, неполное среднее-5, начальное и ниже-6.

Оборотная сторона

18. Медицинские факторы настоящей беременности

Анемия

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Инфекционные и паразитарные болезни матери

Гипертензия кардиоваскулярная

Гипертензия почечная

Вызванная беременностью гипертензия

Сахарный диабет

Болезни почек

Гидрамнион (многоводие)

Олигогидрамнион

Эклампсия

Кровотечение в ранние сроки беременности

Инфекция мочеполовых путей

Недостаточность питания при беременности

Генитальный герпес

Недостаточность плаценты

Rh-сенсебилизация

Крупный плод

Гипотрофия плода

Другие (указать)

Не было

19. Прочие факторы риска во время беременности

Курение

Употребление алкоголя

20. Осложнение родов

Гипертермия во время родов

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка плаценты

Неудачная попытка стимуляции родов

Стремительные роды

Затруднительные роды вследствие неправильного

положения или предлежания плода

Кровотечение во время родов

Роды и родоразрешение, осложнившееся стрессом

плода (дистресс)

Роды и родоразрешение, осложнившееся

патологическим состоянием пуповины

Другие (указать)

Не было

21. Акушерские процедуры

Амниоцентез

Мониторинг плода

Стимуляция плода

Ультросонография

Другие (указать)

Не производили

22. Осложнения новорожденного

Анемия

Фатальный алкогольный синдром

Синдром мекониевой пробки

Легочная вентиляция до 30 мин.

Легочная вентиляция свыше 30 мин.

Другие (указать)

Нет осложнений

23. Врожденные аномалии (пороки развития,

деформации и хромосомные нарушения)

Анэнцефалия

Спинномозговая грыжа

Энцефалоцеле

Гидроцефалия

Расщелина неба

Тотальная расщелина губа

Атрезия пищевода

Атрезия ануса

Эписпадия

Редукционные протоки конечностей

Омфалоцеле

Синдром Дауна

Другие (указать)

Не было

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка)______________________________________

подчеркнуть

— — — — — — — — — — — — — — — Линия отреза — — — — — — — — — — — — — — —

7. Дата родов: год____________месяц___________число____________час_______мин_______

8. Место родов____________________________________________________________________

в стационаре, на дому, в др. месте

9. Пол ребенка: мужской-1, женский-2

10. Который по счету родившийся ребенок у матери____________________________________

11. Ребенок родился при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3,

при других многоплодных родах-4.

12.Врач (фельдшер, акушерка)___________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство о рождении

Печать

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача

К сведению родителей

В соответствии со ст. 16 Федерального Закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

Образец 2 Лицевая сторона

Приложение №2

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Минздрава РФ

от «07»августа 1998г.