Медицинское свидетельство о перинатальной смерти серия №

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия_______№________)

Дата выдачи “____”____________ г.

Мертворожденный-1 Умер на первой неделе жизни-2

1.Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________________________

2. Пол: мужской-1, женский-2

3. Дата рождения (мертворождения) год________ месяц_______ число______час______ мин______

4. Дата смерти: год_________ месяц_________ число__________ час__________ мин_________

5. Место смерти (мертворождения): республика, область, (край)_________________________________

район__________________________ город-1, село-2_________________________________________

6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3

7. Фамилия, имя, отчество матери__________________________________________________________

8. Дата рождения матери: год_________ месяц____________ число___________

9. Национальность матери_________________________________________________________________

10. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2

11.Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного) ребенка: республика,

область, (край)____________________район_____________________город-1,село-2______________

улица_________________________дом__________________________кв________________________

12. Образование высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4,

неполное среднее-5, начальное и ниже-6

13. Место работы матери__________________________________________________________________

14. Должность или выполняемая работа______________________________________________________

15. Который по счету родившийся ребенок у матери_____________________________________

16. Какие по счету роды__________________

17. Число предшествующих беременностей_________из них закончившихся живорождением________

мертворождением____________ самопроизвольным выкидышем_________________ медицинским

абортом_________________ в т.ч. по медицинским показаниям

18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением ребенка-1, мертворождением-2,

самопроизвольным выкидышем-3, медицинским абортом-4, в т.ч. по медицинским показаниям-5

19. Продолжительность настоящей беременности________________________ недель

20. Число посещений врача (фельдшера)_________________________

21. Роды принял: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, другое лицо-4

22. Осложнения родов: не были-1, были-2,если были – указать какие ________________________________

_____________________________________________________________________________________________23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3, при

других многоплодных родах-4

24. Ребенок (плод) родился: мацерированным-1, в асфиксии-2

25. Масса тела ребенка (плода) при рождении____________ г.

26. Рост ребенка ( плода) при рождении______________ см.

27. Критерии живорождения: дыхание-1, сердцебиение-2, пульсация пуповины-3,

определенные движения произвольной мускулатуры-4.

28.Оценка по шкале Апгар через 1 мин _____________________баллов, через 5 мин_____________________

29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов-2, после родов-3,

неизвестно-4

30. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания-1, несчастного случая-2, убийства-3, род смерти не

установлен-4

Оборотная сторона

31.Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),

явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)___________________

_____________________________________________________________________________

б) Другие заболевания или патологическое состояние ребенка (плода)__________________

_____________________________________________________________________________

в) Основное заболевания или патологическое состояние матери, оказавшее

неблагоприятное влияние на ребенка _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

г) Другие заболевания и патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное

влияние на ребенка (плод)______________________________________________________

________________________________________________________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти_______________________________

_____________________________________________________________________________

32. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть-1, врачом-акушером, принимавшим роды-2, врачом

педиатром, лечившим больного ребенка-3, патологоанатомом-4, судебно-медицинским

экспертом-5, акушеркой-6, фельдшером-7

33.Фамилия И.О.врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти______________________

_____________________________________________________________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство_______________________________________________________________

*Главный врач учреждения здравоохранения

Фамилия И.О., подпись

«_____»_____________________г.

Печать

учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о смерти

или частнопрактикующего врача

_____________________________________________________________________________________

Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

«______»________________________________ 200__ г. Подпись врача_____________________________

_________________________________

*Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется

Источниками информации о причинах смерти в России являются записи во «Врачебных свидетельствах о смерти» — ф.106/у-084 или «Фельдшерских справках о смерти» — ф.106-1/у-084

(образец 3)

«Врачебное свидетельство» или «Фельдшерская справка» выдаётся на основании наблюдений за больными и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатомом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.

Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие от заболеваний в учреждениях здравоохранения. Главному врачу принадлежит право отмены вскрытия в самых исключительных случаях (при отсутствии подозрений на насильственную смерть, по религиозным или иным мотивам) по письменному заявлению родственников, или по волеизъявлению самого умершего, высказанного при жизни. Отмена вскрытия не допускается: в случае смерти больных, пробывших в учреждениях здравоохранения менее суток, при инфекционных заболеваниях или подозрении на них, во всех случаях смерти после диагностических инструментальных исследованиях, проведения лечебных мероприятий.

Выдача трупа без «Врачебного свидетельства» или «Фельдшерской справки» запрещается. В случае, когда захоронение умершего производится учреждением здравоохранения, последнее обязательно заполняет «Врачебное свидетельство о смерти» и представляет его в 3-х дневной срок в органы ЗАГСа для регистрации.

Запрещается выдача «Врачебного свидетельства о смерти» («Фельдшерской справки») заочно, без личного участия врача (фельдшера, акушерки) в установлении факта смерти.

Бланки «Врачебных свидетельств о смерти», также как и корешки выданных свидетельств, хранятся у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения или его заместителя. Бланки и корешки «Фельдшерских справок о смерти» хранятся у фельдшера. Записи в корешках должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах «Врачебного свидетельства» или «Фельдшерской справкой о смерти».

Заполнение врачебных свидетельств и фельдшерских справок о смерти производится вписыванием необходимых сведений или подчёркиванием соответствующих обозначений. Заполнению подлежат все пункты. При отсутствии тех или иных сведений следует записывать «не известен», «не установлен» и т.д. Корешки врачебных свидетельств и фельдшерских справок используются для составления отчёта и хранятся в течении одно года после окончания календарного года, в котором выдан документ, после чего подлежат уничтожению в соответствии с инструкцией. Неправильно заполнение экземпляры врачебных свидетельств или фельдшерских справок и соответствующие корешки перечёркиваются, делается запись «испорченно» и оставляются в книжке бланков.

Образец 3 Лицевая сторона

Приложение №3

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Минздрава России

От «07» августа 1998 г.

№ 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ № 106-2/у-98

СЕРИЯ №

( окончательное, предварительное, взамен предварительного серия________ №_________)

Дата выдачи «_____»_____________________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_______________________________­­­­­­­­­­­­­_____________________________

2. Возраст____________________________ 3. Дата смерти___________________________________________

Для детей умерших до года: (число, месяц, год)

4. Дата рождения: число_______ месяц__________ год_______ число месяцев_______ и дней жизни_______

5. Место рождения____________________________________________________________________________

(наименование учреждения и его адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери________________________________________________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти___________________________________