Контрольные вопросы.

1. На какие три вида подразделяется профилактические мероприятия согласно рекомендациям ВОЗ. Дать характеристику каждого из них.

2. Какие методы профилактики должны использоваться в разные возрастные периоды жизни человека?

3. Какие мероприятия включают в себя комплексную систему профилактики?

4. Что определяет величина индекса КПУ в разные возрастные периоды жизни человека и какие критерии КПУ рекомендованы ВОЗ для оценки уровня заболеваемости кариеса у детей в возрасте 12 лет?

5. Как осуществляется оценка состояния пародонта, и что она отражает у детей в возрасте 15 лет?

6. В каких вопросах должен ориентироваться каждый человек для определения его уровня гигиенических знаний возникновения стоматологических заболеваний?

7. Как устанавливается эффективность профилактики стоматологических заболеваний, и какой срок требуется для этого?

8. Проиллюстрируйте эффективность профилактических мероприятий данными ВОЗ.

9. Правильно ли считать тождественными понятия «плановая санация» и «диспансеризация»? Дайте определение методов диспансеризации стоматологических больных.

10. Каковы основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных?

11. В чем заключается сложность проблемы отбора больных для взятия их на диспансерный учет?

12. Как была преодолена эта сложность?

13. Каким образом проводится отбор стоматологических больных нуждающихся в диспансерном наблюдении?

14. Какой наиболее эффективный способ организации наблюдения за диспансеризуемыми?

15. На кого возложены руководство и контроль за диспансеризацией стоматологических больных и каковы их обязанности?

16. Как проводится анализ и контроль работы врачей стоматологов по диспансеризации?

Глава 34. Медико-социальные проблемы и стоматология.

Как отмечалось нами ранее, одним из основных принципов проведения лечебно-оздоровительных мероприятий стоматологических больных, является дифференцированный подход к уровню и структуре стоматологической заболеваемости с учетом обуславливающих их факторов. Это связано с тем, что ряд медицинских аспектов непосредственно зависит от решения социальных проблем, таких, как борьба с распространением заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), и в первую очередь сифилиса, а также с курением, алкоголизмом, токсико- и наркоманиями, СПИДом.

В этой сложной цепи социальных пороков характерным звеном являются тяжелые и частот неизлечимые заболевания зубочелюстной системы. Их характеристику мы постараемся рассмотреть на конкретных примерах, показав тем самым последствия этих социально опасных пороков.

Прежде всего, необходимо отметить, что очень часто зубочелюстная система первой вовлекается в патологический процесс, а не редко принимает на себя и главный удар с развитием специфического поражения её органов и тканей.

Наглядным примером этому является сифилис. Первичное поражение при внеполовом заражении чаще всего располагается в пределах челюстно-лицевой области. При этом на губе, языке, десне, небе или на миндалине появляется язва с твердыми краями, Вторичный период сифилиса, который может тянутся от одного до трех лет, характеризуется симптоматикой различных высыпаний. Может также поражаться слизистая оболочка щек, языка, горла или миндалин с явлениями длительно непреходящей ангины. Часто образуются долго незаживающие трещины в углах рта.

Третичный период, или гуммозный сифилис, появляется на третьем – четвертом году от начала заболевания. Он возникает как проявление нелеченного сифилиса или как следствие плохо проведенного лечения (амбулаторного или самолечения). Поэтому лечение сифилиса во всех случаях должно проводится только в специализированных стационарах и больницах.

Гуммозные поражения зубочелюстной системы чаще наблюдаются на твердом или мягком нёбе. Процесс протекает бурно. Образуются интенсивно растущие и быстро распадающиеся, изъязвляющиеся узелки-гуммы, которые часто ведут к некрозу костной основы и мягких тканей. Вот почему при первом же подозрении требуется немедленная и энергичная специфическая терапия. В противном случае неизбежны обширные разрушения костей, хрящей и мягких тканей с образованием дефектов носа, неба и верхней челюсти. Особую опасность представляет возможность сифилитического поражения потомства у лиц, переболевших сифилисом (особенно недолечившихся), а также у лиц вступающих в половой контакт во время лечения или раньше установленного срока, что может привести как к заражению партнера, так и рождению детей с проявлением врожденного сифилиса. Диагноз врожденного сифилиса ставится по ряду признаков, известных как триада Гетчинсона, триада Силекса и других характерных проявлений.

Триада Гетчинсона слагается из трех признаков: наличия на центральных резцах верхней челюсти полулунных вырезок, ороговение оболочки глаза (кератит) и тугоухости.

Для триады Селекса также характерны поражение центральных резцов в виде выемки на режущем крае наряду с альвеолярным хориодитом и лучисто расходящимися морщинами и бороздами вокруг рта.

Наследственное поражение зубов наблюдается главным образом на постоянных зубах. Кроме полулунных вырезок на верхних центральных резцах, характерных для зубов Гетчинсона, может наблюдаться гипоплазия или недоразвитие жевательной поверхности первых маляров (больших коренных зубов). Жевательная поверхность маляров часто имеет котловинообразные впадины с острыми зубчатыми краями. Зубы обычно уменьшены в размере и изменены по форме. Симметричный центральный кариес всех четырех первых маляров (то есть одновременно на обеих челюстях) также должен вызывать подозрение на наличие врожденного сифилиса. Гипоплазия же жевательной поверхности первых маляров считается специфичной для наследственного сифилиса.

В обществе бытует мнение, что с венерическими заболеваниями, особенно с сифилисом, у нас в стране обстановка вполне благополучная. Однако, согласно статистическим данным, ЗППП в последние десятилетия имеют явную тенденцию к росту. Это вызвано тем, что современное общество чрезвычайно легко относится к этим заболеваниям, полагая, что достаточно применить антибиотики и все будет быстро закончено. В результате многие заболевшие занимаются самолечением или длительно раздумывают и выжидают, надеясь на чудо. А это значит, что они сами лишают себя специализированного лечения, запускают заболевание, что в дальнейшем затрудняет лечение даже под контролем специалистов в условиях стационара.

По данным все той же статистики, отмечается «омоложение» всех ЗППП, в том числе и сифилиса. Это подтверждается увеличением количества случаев данными заболеваниями среди подростков и даже среди детей, причем примерно 14% из них заражаются половым путем. Отмечаются случаи заражения девочек 10-тиленего возраста. 10% больных со свежими формами сифилиса получают его в подъездах, на улице, в парках.

К сказанному следует добавить, что в связи с создавшимся положением по ЗППП, становится актуальной проблема полового воспитания и формирования здорового образа жизни всех групп населения, но особенно подрастающего поколения. Это связано с имеющимся у современных подростков настойчивым стремлением к интимным отношениям во всех их проявлениях, к которым они морально и физически еще не готовы, а речь ведь идет о самом дорогом – здоровье людей.

В настоящее время лишь немногие оспаривают тот факт, что курение наносит вред здоровью человека в глобальных масштабах. Но, несмотря на то, что имеется множество научных данных о вредном воздействии табака на здоровье, сегодня приблизительно один из трех взрослых, или 1,1 млрд. людей в мире, являются курильщиками. К 2025 году ожидается, что это число увеличится до 1,6 млрд. Вызывает тревогу тот факт, что большинство людей начинают курить в молодом возрасте, а чем раньше человек становится курильщиком, тем больше риск заболеваний, вызывающих инвалидность и смертность.

Последствия курения для здоровья являются двоякими: во-первых, курильщик быстро привыкает к никотину. Свойства никотина вызывать наркотическую зависимость внесены в Международную классификацию болезней (МКБ-10). Никотин соответствует ключевым критериям для пристрастия или зависимости, включая навязчивую, непреодолимую тягу к потреблению, несмотря на желание и повторяющиеся попытки отказаться; психоактивные эффекты, развивающиеся вещества на мозг; поведение, направленное на «усиление» эффектов психоактивного вещества.

Во-вторых курение вызывает летальные и приводящие к инвалидности болезни. Болезни, связанные с курением, хорошо известны и включают раковые заболевания, ИБС, респираторные болезни, эмфизему легких и другие болезни.

В настоящее время табак уже обусловливает каждый десятый смертный случай среди взрослых; к 2030 году, как ожидается, это будет каждый шестой случай, или 10 млн. смертных случаев в год, т. е. больше, чем любая другая причина, и больше, чем прогнозируемые количества погибших от пневмонии, кишечных инфекций, туберкулеза и осложнений родов в течение года, вместе взятые. По прогнозам ВОЗ (1999г.), если нынешние тенденции сохранятся, то приблизительно 500млн. человек из числа ныне живущих курильщиков, в конечном счете, будут убиты табаком, причем половина из них – в продуктивном среднем возрасте, потеряв 20-25 лет жизни.

По проведенным исследованиям среди больных различными формами рака полости рта 90% составляют курильщики.

Рак губы, языка и других органов полости рта встречается у курильщиков в 10 раз чаще, чем у некурящих. Смертность от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у курящих в 3-4 раза чаще, чем у некурящих.

Небрежное отношение к своему здоровью подтверждается статистикой ВОЗ, по данным которой примерно 70% мужчин и 30% женщин поражены этой вредной для здоровья привычкой. Многих курящих не настораживает образование белых пятен на слизистой оболочке щек или корня языка, так же как и ороговение нижней губы или длительно незаживающая безболезненная трещина на ней. Эти видимые невооруженным глазом сигналы фактически являются предраком, а часто и началом развития рака. По-видимому, только этим возможно объяснить позднее обращение многих заболевших: лишь в третьей стадии рака, за которой быстро следует четвертая, и когда практически ничего уже сделать нельзя.

Отрицательные медико-социальные последствия пьянства и алкоголизма весьма многообразны, и в первую очередь, это сокращение жизни, разрушение психического и физического здоровья, ранняя утрата трудоспособности и инвалидность злоупотребляющих алкоголем. Употребление алкоголя напрямую связывается и на способности к деторождению: даже однократные приемы алкоголя (не говоря уже о систематических злоупотреблениях им), вмешиваясь в сложнейшие биологические процессы создания новой жизни, нарушают нормальное течение беременности или приводят к рождению неполноценного потомства. Алкоголь относится к группе веществ, оказывающих выраженное воздействие на наследственный аппарат человека, что проявляется многочисленными уродствами и патологическими изменениями в различных органах и системах у его потомства: в семьях алкоголиков рождается до 75% дефективных детей, в том числе с болезнью Дауна, олигофренией и врожденными пороками челюстей (заячья губа, волчья пасть). Как показывают наблюдения, у детей, родившихся от алкоголиков, чаще задержка сроков прорезывания молочных зубов и их смена постоянными. У лиц, склонных к злоупотреблению алкоголем, часто наблюдается «цветущий» кариес и множественное отсутствие зубов вследствие несистематического лечения. Так, при обследовании лиц, находившихся на лечении в ЛПТ, 83,3% нуждались в различных видах ортопедического лечения. Из них более 37% – лица не старше 25 лет. У 63% обследованных отмечались пародонтит и другие формы воспалительных заболеваний пародонта и слизистой рта.

В настоящее время во всем мире широкое внимание уделено еще одной медико-социальной проблеме – токсико- и наркомании. Употребление наркотических средств, вдыхание некоторых ароматических соединений обусловлено особенностями их действия на человека, одно их которых – способность вызывать эйфорию. Эта эйфория является одним из признаков состояния наркотического опьянения. Её характер, выраженность субъективных эффектов удовольствия, наслаждения, мнимого улучшения физического и психического самочувствия определяется употребляемым наркотическим веществом. Так эйфории, вызываемой опийными препаратами, присущи ощущения соматического наслаждения и эмоционального фона покоя, блаженства. При эйфории, вызванной психостимуляторами, преобладает ощущение интеллектуального «подъема», «просветления». В тоже время, наблюдаемая в наркотическом опьянении эйфория обязательно сочетается с расстройством восприятия, изменением мышления; у человека, находящегося в состоянии наркотического опьянения, нарушается способность критически воспринимать окружающее; нарушение восприятия сочетается с расстройством процесса осмысления, способности и качества мышления. Изменяется темп мышления: при употреблении снотворных он снижается, стимуляторов – возрастает. Однако это повышение темпа мышления лишь субъективно расценивается как взлет творческих возможностей. На самом деле оно качественно снижется. При употреблении отдельных видов наркотиков мозг человека теряет способность проводить грани между реальными представлениями и фантастическими образами. При нарастании опьянения все сильнее утрачивается способность ориентироваться в окружающей среде и осуществлять целенаправленную и планомерную деятельность. Психические процессы все более затрудняются. При глубоком помрачении сознания – оглушении, он реагирует только на сильные раздражители – громкий голос, многократное повторение вопросов. Более тяжелые отравления наркотиками приводят к потере сознания и даже к летальному исходу.

С точки зрения стоматологии, при изучении наркоманий и токсикоманий, нас главным образом должно интересовать состояние зубочелюстной системы у лиц, употребляющих эти вещества. Имеющиеся отдельные сведения крайне недостаточно освещены как в специальной, так и в популярной литературе. Однако, как показывают наблюдения, при любой наркомании, как правило, наблюдаются разнообразные заболевания зубов и мягких тканей полости рта. В «свежих» случаях наркомании (до одного года) на фоне отсутствия ухода за полостью рта наблюдается быстрое образование мягкого налета и плотных зубных отложений. Наиболее частым спутником при этом является хронический гингивит.

Особенно неприглядная картина наблюдается при приеме наркотиков и курении: вся оральная поверхность резцов, контактные стенки и пришеечная часть вестибулярной поверхности резко пигментированы. Вместо естественных тонов (от светлых до желтоватых) все зубы имеют черный или темно-коричневый цвет; наблюдается выраженный запах изо рта. Ведущим поражением зубов является интенсивное развитие кариеса и его осложнений, так как большинство этих лиц не проводят терапевтического лечения зубов с момента пристрастия к наркотикам.

Другим наиболее частым поражением зубочелюстной системы являются различные пародонтопатии и пародонтит. Наряду с осложненным кариесом пародонтит – причина наиболее частого удаления зубов. Следует отметить, что у наркоманов значительно снижены анальгезирующие свойства новокаина и тримекаина. В 90% случаев обезболивание по поводу удаления разрушенных зубов эффект слабо выражен. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе анестетика и его дозы.

Характерная особенность токсико- и наркоманов – безразличное отношение к неудовлетворительному состоянию зубочелюстной системы и отсутствие какого-либо стремления к его лечению.

Обращает на себя внимание ранее разрушение зубочелюстной системы: в возрасте от 25 до 36 лет, сопровождающееся перемещением зубов, лишенных антагонистов, и выраженными окклюзионными нарушениями. Единственно реальным способом лечения зубов и пародонтита у лиц, принимающих токсико- и наркотические средства, является диспансеризация и активная санация во время стационарного лечения основного заболевания. Восстановительное ортопедическое лечение представляет значительные затруднения из-за перемещения зубов и их длительной подготовке к протезированию.

В последние два десятилетия двадцатого столетия перед человечеством встала новая медико-социальная проблема. Это появление тяжелой, смертельной болезни, поражающей иммунную систему организма. Она носит название СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.

Эту зловещую болезнь назвали чумой XX кА. Свое шествие она начала по странам и континентам примерно с 1980 года, когда были впервые наиболее точно зарегистрированы случаи заболевания. В связи с быстрым и повсеместным распространением СПИДа среди всего населения Земли его можно отнести к пандемиям.

Возбудителями СПИДа являются лимфотропные вирусы человека, открытые французским вирусологом Люком Монтанье в 1983 году и практически одновременно с ним – американским ученым Робертом Гало. Этот вирус по современной классификации относится к семейству ретровирусов, точнее к той части этого семейства, которая способна вызывать у человека и животных медленно прогрессирующие дегенеративные заболевания, т. е. к лентивирусам.

При попадании в организм человека возбудитель СПИДа, наряду с развитием инфекции, вызывает образование антител – особых белков крови –, продуцируемых специальными лимфоцитами группы В. Возможно по этой причине эксперты ВОЗ посчитали целесообразным в 1986 году дать этому вирусу название – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Впервые ВИЧ появился в Центральной Африке, к жителям которой он пришел от обезьян. В подтверждении африканской версии можно отнести и тот факт, что у ряда мартышкообразных (зеленых обезьян, макак и резусов) были обнаружены заболевания, сходные по клинике со СПИДом человека, которые вызывались тремя разновидностями ретровирусов, практически родственными ВИЧ. Здесь необходимо отметить, что ВИЧ возможно является результатом эволюции вируса – предшественника, который мог поражать как обезьян, так и людей. Вышесказанное предположение может обосновываться тем, что сравнительно недавно (1988-1989гг.) при помощи методов молекулярной генетики было установлено генетическое родство различных вариантов и типов ВИЧ, подтвердившее их происхождение от общего предка.

Учитывая, что возбудитель СПИДа весьма не стоек во внешней среде и достаточно чувствителен к относительно высокой температуре, основным антисептикам и дезинфектантам то, чтобы произошло заражение, вирус должен проникнуть в кровь человека. Поэтому практическое значение в передаче СПИДа имеют только те жидкости больного организма, в которых возбудитель этого заболевания (ВИЧ) содержится в достаточном количестве: кровь, сперма, влагалищные выделения, слюна, женское молоко. К настоящему времени достоверно установлено, что основными путями передачи ВИЧ являются: половой контакт с инфицированным партнером (особенно при гомосексуальных отношениях); контакт с зараженной кровью или её препаратами (чаще всего при инъекциях и переливаниях крови и её препаратов); от инфицированной матери ребенку до, во время или после родов и при кормлении грудью; через инфицированные органы, ткани или сперму, полученные от донора; при «глубоких» поцелуях с укусами до крови. Все остальные способы распространения инфекции (воздушно-капельным путем, при рукопожатии, при родственных поцелуях, через пищу, посуду, одежду, личные вещи, постельное белье и прочее) при СПИДе не отмечаются. Не участвуют в передаче вируса и кровососущие насекомые и членистоногие – комары, клопы, вши или клещи, так как в их организме ВИЧ быстро погибает.

Анализ данных ВОЗ с 1981 по 1987 годы показал, что среди больных СПИДом были: 77% – мужчины-гомосексуалисты или мужчины, имевшие половые контакты и с мужчинами и с женщинами (бисексуалисты), и лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (проститутки); 16% – наркоманы, применявшие наркотики внутривенно нестерилизованным шприцем или иглой к нему; 1% – лица, получившие переливания крови или её препаратов; 1% – дети, рожденные от матерей, зараженных СПИДом; 5% – путь заражения не выяснен из-за смерти больного или отказа сообщить необходимую информацию.

Заражение медиков обслуживающих больных СПИДом не грозит при обычном осмотре. В то же время прокол кожи иглой или другими инструментами, загрязненными кровью больного или при попадании крови больного на кожу, на которой имеются повреждения (раны) – это прямой путь заражения. исходя же из того, что почти все стоматологические манипуляции сопровождаются кровотечением, то никто из специалистов-медиков не подвержен такой опасности заражения, как стоматологи, которые, как правило, работают в полости рта без перчаток с длительным контактом пальцев врача с мягкими тканями и зубами пациентов, орошаемыми их слюной и кровью. Кроме того, до настоящего времени наиболее неблагополучным участком в работе различных стоматологических отделений и врачей стоматологов является сложность стерилизации некоторых инструментов: зеркал, наконечников для бормашин, чашек и шпателей для замешивания гипса, стаканов для полоскания рта, молотков и наковален, на которых оббиваются снятые коронки со следами крови и слюны. В частности, одни и те же наковальни многократно используются в течение дня и никогда не стерилизуются, так же как и зуботехнические молотки и щипцы. Здесь возможен прямой путь заражения.

В системе мероприятий, направленных на профилактику и раннее выявление заражения, важную роль должна играть так называемая СПИД-настороженность. Прежде всего настораживающими являются увеличенные лимфатические узлы на задней стороне шеи, над ключицами и под мышками. характерными также являются герпес полости рта, изъязвления и длительные грибковые поражения (кандидоз) слизистой оболочки (при СПИДе он наблюдается в 75% случаев), которым характерно упорное развитие и отсутствие эффекта от противогрибкового лечения. Имеют место и эритемные высыпания на верхнем небе, а также развитие язвенно-некротического гингивита и бурно прогрессирующего пародонтита, не поддающегося лечению. Наличие «волосатого» языка, ангулярных хейлитов (заедов в углах рта), папиллом (сосочкообразных разрастаний слизистой оболочки) также тщательно следует дифференцировать от СПИДа.

Необходимо помнить, что резиновые перчатки, респираторы и очки для врачей-стоматологов только частично могут решить защиту от СПИДа. И если врач0стоматолог заподозрил у пациента симптомы СПИДа, необходимо сразу прервать лечение, отправить пациента для исследования сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, провести в отделении (кабинете) внеплановые дезинфекционные мероприятия и специальную обработку инструментария, который использовался при приеме больного.

Таким образом, заканчивая разговор о медико-социальных проблемах в стоматологии, необходимо отметить реально существующие взаимосвязи между заболеваниями и вредными привычками. Так, наркомания связана с употреблением нестерильного шприца нередко внутри целой группы лиц, что способствует переносу ВИЧ. Пьянство, как правило, связано с курением, употреблением наркотиков, а также частыми беспорядочными половыми связями. Все эти пороки и заболевания – звенья одной цепи, разрушить и уничтожить которую возможно лишь объединенными усилиями государственных органов, медицинских и правоохранительных учреждений, социологов, общественных организаций, а также активным участием в этой борьбе каждого человека и всего общества в целом.