Подпись получателя________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - линия отреза- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения здравоохранения __________________________________ __________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача

Код формы по ОКУД Медицинская документация форма №106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 №241

Медицинское свидетельство о смерти серия № (окончательное, предварительное, взамен предварительного серия____________ №___________)

Дата выдачи «______»_______________________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего_____________________________________________________________

2. Пол: мужской-1, женский-2

3. Дата рождения: год___________ месяц____________________ число________________________________

4. Дата смерти: год________________ месяц________________ число_________________________________

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный-1, недоношенный-2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении____грамм-1, число месяцев_­­­­__ и дней жизни_______- 2, каким по счету был ребенок у матери_______-3, возраст матери________-4

7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край)__________________

___________ район___________________ город-1, село-2_______________________ улица____________

дом________________________ кв.___________________

8. Место смерти: республика, область (край)_______________ район___________________________город-1,

село-2___________________________

9. Смерть последовала в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3

10. *Национальность умершего__________________________________________________________________

11. *Семейное положение: состоял (а) в браке-1, никогда не состоял (а) в браке-2, вдов (а)-3, разведен (а)-4,

неизвестно-5

12. *Образование высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4, неполное

среднее-5, начальное и ниже-6, неизвестно-7

13. *Где и кем работал умерший_________________________________________________________________

14. Смерть произошла от заболевания-1, несчастного случая, несвязанного с производством-2, несчастного случая, связанного с производством-3, убийства-4, самоубийства-5, род смерти не установлен-6

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год________

месяц_____________ число________________

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая-1, уличная (кроме транспортной)-2, дорожно-транспортная-3, школьная-4, спортивная-5, прочие-6 место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

* Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

Оборотная сторона

8. Причина смерти

I. а)_________________________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б)_________________________________________________________________________

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в)_________________________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г)_________________________________________________________________________

(внешние причины при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью

или патологическим состоянием, приведшим к ней ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею ли ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины)-1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней)-2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть-1, врачом, лечившим умершего-2, фельдшером-3, патологоанатомом-4, судебно-медицинским экспертом-5

17. Я, врач (фельдшер)_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

должность____________________________________________________________________________________

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа-1, записей в медицинской документации-2, предшествовавшего наблюдения за больным-3, вскрытия-4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти:

I. а)_________________________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

б)_________________________________________________________________________

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в)_________________________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г)_________________________________________________________________________

(внешние причины при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью

или патологическим состоянием, приведшим к ней ______________________________

__________________________________________________________________________

19. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею ли ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины)-1, в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней)-2

Печать

учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о смерти

или частнопрактикующего врача

_____________________________________________________________________________________

Заполняется в органе ЗАГС

Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

«______»________________________________ 200__ г. Подпись врача_______________________