Контрольные вопросы.

1. Здравоохранение, как система мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения.

2. «Основные принципы развития национального здравоохранения» - как один из ведущих стратегических документов ВОЗ.

3. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ – целенаправленная политика развития и реформирования здравоохранения.

4. Цель и задачи реализации концепции.

5. Принципы и основные направления реализации концепции.

6. Основные задачи развития медицинской науки отраженные в концепции.

7. Законодательная база здравоохранения.

8. Основы политики отечественного здравоохранения.

9. Совершенствование системы управления государственной и муниципальной политики в области здравоохранения.

Глава 5: Основные направления реформы и тенденции развития

здравоохранения в РФ.

История развития системы охраны здоровья в советский период связана с формированием в бывшем Советском Союзе и других социалистических странах новой, не имеющих прежде аналогов в мировой практике модели государственного здравоохранения. Но, как известно, при этой модели практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохранительных мероприятий. Стопроцентный государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением, присущей только этой модели. Практически спрос на услуги определяется и ограничивается тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство. С точки зрения рыночного подхода основными недостатками такой системы является то, что созданная в начале тридцатых годов 20-го столетия отечественная модель государственного здравоохранения была построена на тех же принципах, что и сталинская программа индустриализации промышленности и коллективизации сельского хозяйства. Она носила выраженный мобилизационный характер, ориентированный на функционирование в особых условиях и условиях войны. И такой механизм не может быть основой модели медицинского обслуживания в демократическом рыночном государстве, где вся система власти построена на диктатуре Закона, а не на диктатуре органов государственного управления.

В новых условиях главным фактором, обеспечивающим интеграцию системы охраны здоровья в рыночную экономику, создание условий для многоукладности здравоохранения, является безусловный отход от политики несбалансированной опеки государства в этой области, что требует необходимости реформы устаревшей и не эффективной системы советского здравоохранения.

Определение реформы.

Несмотря на широкое использование термина «реформа», нет сколько-нибудь целостного и общепризнанного определения того, что представляет собой реформа сектора здравоохранения. Тем не менее, необходимо принять во внимание то, что единственная цель любого реформирования – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды.

Учитывая это, Касселье (1995) определяет реформу сектора здравоохранения как деятельность, связанную с изменением политики и институтов здравоохранения, через которые она производится. Анализируя различные аспекты этого процесса, можно утверждать (Берман, 1995), что для того, чтобы реформа состоялась, изменения должны быть направлены на достижение целого ряда политических целей. Что касается продолжительности процесса, то реформа должна представлять собой ряд последовательных долгосрочных изменений, а не единовременное событие.

Поскольку подходы к реформе, а также число и набор мероприятий, включаемых в пакет «реформ», в значительной степени различны по странам, то реформы, как правило, обсуждаются и принимаются не как единое целое, а как пакет различных мер, каждая из которых заслуживает самостоятельной оценки. Тем не менее, в целом, для характеристики конкретных реформ сектора здравоохранения характерны ключевые элементы системы, их определения:

Ключевые элементы реформы системы здравоохранения (ВОЗ, 2000)

Процесс:

1. Структурные преобразования вместо поэтапных или эволюционных изменений.

2. Изменение целей политики в области здравоохранения с последующими институциональными изменениями вместо одной лишь постановки новых задач.

3. Целенаправленные, а не случайные изменения

4. Последовательные и долгосрочные, а не единовременные изменения

5. Политический процесс сверху донизу под руководством национальных, региональных и местных органов государственной власти.

Содержание:

1. Разнообразие принимаемых мер.

2. Определение специфических характеристик систем здравоохранения в различных странах.

Вопрос необходимости проведения реформ

Важную роль в этой области играют две большие группы факторов.

Первая обусловлена тем, что различные силы, действующие извне сектора здравоохранения, влияют на базовую структуру, в рамках которой вырабатывается политика в области здравоохранения. Во многих случаях реформы здравоохранения являются не изолированным явлением, а составной частью более широких структурных усилий по реформированию в области социального обеспечения и в других социальных сферах.

Вторая группа факторов связана с существующими проблемами, касающимися состояния здоровья населения и сектора здравоохранения. К ним относятся специфические угрозы для здоровья населения страны, их последствия для моделей медицинского обслуживания, востребованных обществом, обострение трудностей с финансированием здравоохранения, а также ряд организационных и структурных проблем.

Основополагающие факторы реформы здравоохранения.

Структуру и способность системы здравоохранения к будущим преобразованиям отражают множество внешних факторов: социальные нормы и ценности напрямую влияют на основополагающие принципы системы, а также на стремление к проведению реформ. Уровень экономического развития станы влияет на объем ресурсов, имеющихся в наличии для целей медицинского обслуживания. Также межсекторальные факторы, как жилой фонд, социальное страхование, питание и загрязнение окружающей среды также имеют немаловажное значение. Роль образования, в частности численно хорошо подготовленных управленцев, степень внедрения и уровень качества информационных систем тоже влияют на способность системы здравоохранения к серьезной и долгосрочной реформе. Эти внешние факторы подразделяются и рассматриваются по трем направлениям реформирования здравоохранения:

1. Определение роли ценностей;

2. Реальная роль макроэкономики;

3. Социально-демографические факторы.

Стабильность такой социальной системы как здравоохранение является результатом сочетаемости общества (называемых господствующей системой мировоззрения) и социальной структуры органов здравоохранения. Эта структура состоит из процессов, законов и правил, определяющих распределение ресурсов и властных полномочий в секторе здравоохранения, а также объем и виды имеющихся в наличии средств. Эти ресурсы и форма их организации являются прямым отражением социальных ценностей. Другим важным фактором, определяющим характер реформы здравоохранения, является структура и состояние всей национальной экономики (макроэкономики), которая во многих странах находится в периоде отрицательного роста. Так, согласно оценкам специалистов, в 1996 году в странах СНГ экономическая производительность едва превышала половину показателя валового внутреннего продукта (ВВП) бывшего в 1989 году. Снижение уровня ВВП является отражением болезненного процесса экономической перестройки и помогает объяснить резкое снижение государственных доходов, выделяемых на цели здравоохранения.

Следующим существенным требованием проведения реформы является социально-демографический фактор, что связано с тенденцией дальнейшего старения населения. В этой связи правительства, даже самых экономически развитых стран, озабочены тем, что все большему числу граждан старше 65 лет и престарелым будет требоваться медицинская помощь, и что общий уровень расходов будет расти.

Трудности, связанные с проведение реформ

Изменение клинической картины заболеваемости является одним из факторов мотивации изменений в конфигурации здравоохранительных служб, как на микро-, так и на макро уровнях. Так, например, если расширение комплекса услуг по лечению болезней, передаваемых половым путем, в результате распространения ВИЧ-инфекции и СПИДа требует изменений на микро уровне, то долгосрочное финансирование медицинского обслуживания в условия старения населения хронических заболеваний уже требует изменений в системе здравоохранения на макро уровне. В этой связи многие директивные международные органы считают, что необходимо перенести упор в области финансирования с лечебной на профилактическую деятельность, а также с вторичной и третичной на первичную медицинскую помощь, но им мешают существующие схемы распределения властных полномочий и ресурсов.

Управление системой отечественного здравоохранения длительное время основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалось. Финансирование отрасли традиционно осуществлялось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и прочее), а не конечных результатах работы медиков. Государство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Именно экономической дезориентацией можно объяснить тот парадоксальный факт, что система здравоохранения десятилетиями не получающая даже минимально необходимых финансовых средств, направляла эти ресурсы прежде всего на строительство новых медицинских учреждений (практически без вывода действующих устаревших мощностей), расширение коечного фонда и наращивание выпуска врачей. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание всё расширяющейся сети медицинских учреждений. В условиях рынка возможности содержания сети ЛПУ оказались исчерпанными, и система здравоохранения в значительной мере оказалась на грани развала. Сложившаяся сеть медицинских учреждений и порядок взаимодействия между ними такова, что этапность лечебно-диагностического процесса осуществляется неэффективно: с перегрузкой стационаров, недооценкой возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений и при почти полном отсутствии специализированных учреждений для долечивания и ухода за больными, что ведет к большим экономическим потерям. Не удивительно, что в этих условиях остается уповать только на гуманные принципы медицины и энтузиазм врачей. Между тем совершенно очевидно, что гуманные ценности не могут существовать изолированно от экономических ориентиров. В противном случае декларируемые цели недостижимы. Результатом чего является низкая эффективность использования ресурсов, непрофессиональное отношение медиков к своим обязанностям, невнимание к пациентам и поборы с них. Утрата экономических стимулов разлагающе действует на весь комплекс отношений между медиком и пациентом. Исторический опыт убедительно свидетельствует: чаще всего гуманно то, что экономически обосновано и выгодно для производителей. Не имея возможности стимулировать труд лучших специалистов и избавляться от «балласта», руководители учреждений здравоохранения вынуждены уповать на число врачей, а не на их «умение». Результатом этого процесса стало абсурдно высокое число врачей и низкая по мировым меркам интенсивность их труда. Так, если американский врач работает в среднем 60 часов в неделю (из них как минимум 45 часов заняты непосредственно лечебной работой), то наш врач трудится не более 35-40 часов, причем значительную часть времени расходует на выполнение нелечебных функций. В сочетании с крайне низким финансированием отрасли и слабой технической оснащенностью ЛПУ отсутствие экономических стимулов ведет к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицинской помощи в системе общественного здравоохранения. Все это привело к необходимости коренного реформирования в системе отечественного здравоохранения.

Первые попытки утвердить экономические методы управления приходятся на конец 80-х годов, когда в ряде регионов РФ начал действовать новый хозяйственный механизм, который впервые за много десятилетий предпринял попытку оплачивать не вложенные ресурсы, а конечные результаты деятельности ЛПУ. Прямое распределение ресурсов на основе административных методов и указаний свыше уступили место договорным отношениям между ними. Поликлиника стала центральным звеном в системе экономических отношений, действуя на основе метода взаиморасчетов со стационарными и другими звеньями оказания медицинской помощи. Однако сфера действия нового хозяйственного механизма ограничилась всего несколькими регионами РФ. Система не получила ожидаемой финансовой «подпитки», необходимой для реализации новых методов управления. Имело значение и то, что новая система экономических отношений в сущности не получила поддержки большинства территориальных органов управления здравоохранением и отраслевой науки. Слабые стороны реформы были использованы для ее полной дискредитации и сдерживания распространения положительного опыта.

В 1993 году начался новый этап реформы, связанный с переходом на систему обязательного медицинского страхования (ОМС). В ходе этого процесса активно утверждаются экономические методы управления. Сфера прямого администрирования постепенно сужается, уступая место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. Получают распространение методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи. Однако на пути реформирования здравоохранения сделаны лишь первые и весьма робкие шаги. Огромная мощь административно-командной системы всего-навсего пошатнулась, но даже не сдвинулась с места. Среди причин, обусловивших противоречивость и непоследовательность реформы российского здравоохранения, можно назвать недостаточную научную проработку вопросов управления и финансирования отрасли. Достаточно сказать, что к моменту принятия закона «О медицинском страховании граждан РФ» отсутствовала четкая концепция реформы. В результате потребовались серьезные изменения содержания данного закона через внесение соответствующих поправок, причем через два года после его принятия.

Однако, не смотря на эти недостатки, в момент подготовки закона «О медицинском страховании граждан РФ» определились задачи перехода к ОМС и основные механизмы их достижения. Коротко их можно свести к следующему:

1. Привлечь в систему здравоохранения дополнительные средства на основе введения взносов на ОМС, т.е. целевого налога на заработную плату. Считалось, что целевой налог способен преодолеть систему бюджетных приоритетов, складывающуюся явно не в пользу здравоохранения.

2. Повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиками и ЛПУ, а также внедрения методов оплаты мед. помощи за результаты деятельности.

3. Повысить качество мед. помощи и обеспечить защиту прав потребителей за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых мед. организаций.

4. Сохранить в действии принципы равенства и общественной солидарности при одновременном расширении потребительского выбора.

Как видим, основные принципы реформирования здравоохранения РФ совпадают с таковыми в странах Западной Европы, о чем мы говорили в начале лекции. В тоже время, продекларировав переход на страховой принцип формирования средств, российское здравоохранение на практике оказалось полностью зависимым от бюджетного источника. Принципы такого положения сводятся к следующему:

1. Размер страхового взноса (3,6% по отношению к фонду оплаты труда) установлен вне связи с потребностями системы здравоохранения и явно занижен. Правительство не выполнило обещание, данное в момент введения ОМС, постепенно довести этот взнос хотя бы до 5-7%, что действительно позволило бы приблизиться к страховой модели.

2. По российским законам работники не делают взносов на ОМС. В классической схеме социального страхования размер взносов устанавливается таким образом, чтобы покрыть расходы на мед. помощь не только работающих, но и членов их семей, т.е. действует семейный принцип страхования. Он обеспечивается участием работников в солидарном формировании фондов социального страхования вместе с работодателями. Например, в Германии и Японии страховой взнос на ОМС вносится поровну работодателями и работниками.

3. Порядок определения взносов на ОМС неработающих до сих пор не определен. Это создает условия для произвола местных властей в отношении взносов на неработающих. Они с большой неохотой перечисляют средства в фонды ОМС, предпочитая напрямую финансировать муниципальные ЛПУ. Вклад местных бюджетов систему ОМС составляет лишь 24%, в то время как им положено оплачивать страхование 56% населения.

В то же время, страхования на эффективность функционирования ЛПУ существенно ограничивается рядом характеристик так называемой бюджетно-страховой модели здравоохранения. В частности, позитивные изменения в системе экономических отношений в здравоохранении не повлияли сколько-нибудь заметно на эффективность использования ресурсов даже на уровне отдельного учреждения, не говоря уж об эффективности системы в целом, то есть структурной эффективности. Пожалуй, ни в одной стране с развитыми системами общественного здравоохранения нет таких острых проявлений низкой эффективности и структурных диспропорций функционирования отрасли. Если говорить в частности, то:

1. На долю стационарной помощи приходится примерно 65% от объема общих расходов, выделенных на здравоохранение, против 35 – 50% - в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются методом остатка;

2. Доля врачей, оказывающих первичную мед. помощь, составляет 20-25% от общего числа врачей, в тот время как странах с передовыми системами – больше половины врачей (в России это участковые врачи-терапевты, педиатры, цеховые врачи, акушеры-гинекологи; в западных странах – врачи общей практики);

3. Уровень госпитализации составляет примерно 21 на 100 жителей против 12 – 17 в западных странах;

4. Средняя продолжительность стационарного лечения 17 дней против 8–13 в западных странах;

5. Частота направлений пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в то время как в западных странах – 4-10%;

6. Из-за высоких финансовых барьеров для приобретения лекарств в аптеках неоправданно высока потребность в дорогостоящей стационарной помощи;

7. Показатели обеспеченности больничными койками примерно вдвое выше, чем в западных странах. За десятилетия экстенсивного развития в РФ создана огромная сеть больниц, которую сегодня практически невозможно содержать. Более того, парадокс состоит в том, что это делалось без учета развития психиатрической, наркологической помощи, лечение туберкулеза, долечивания в стационарах долговременного пребывания.

Все это свидетельствует о том, что и без того недостаточные средства, расходуемые на здравоохранение, используются не эффективно. Из этого следует два основных вывода:

1. Существующая система здравоохранения продолжает финансироваться по остаточному принципу, но действует по затратному;

2. Основные потери средств связаны с несбалансированностью уровней и звеньев оказания помощи, т.е. возникают на «стыках» системы.

Основная причина сохранения диспропорций состоит в глубоко укоренившейся стратегии экстенсивного развития здравоохранения. Даже экономический кризис оказался не в силах поколебать этот подход. Тем не менее, задачу более эффективного управления финансовыми ресурсами можно решить путем создания интегрированной системы медико-социального страхования здоровья, объединяющей все средства на текущее финансирование лечебно-профилактической помощи и оздоровления. Речь идет о контрацепции средств ОМС (консолидированных с бюджетом) и средств социального страхования в рамках одной управленческой структуры. Сложившееся разъединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к потере ограниченных финансовых ресурсов. С одной стороны, эти потери связаны с недостаточным экономическим интересом медиков в предоставлении качественного лечения и снижения на этой основе выплат по временной утрате трудоспособности, с другой – потери, обусловленные повышенными социальными обязательствами по временной утрате трудоспособности: полное возмещение утраченного по болезни дохода получают не только лица с серьезными, в т.ч. хроническими заболеваниями, но и здоровые молодые люди с эпизодическими нарушениями общего состояния здоровья. Такое положение снижает ответственность населения за состояние своего здоровья. Кроме того, ресурсы санаторно-курортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реабилитационной помощи.

Объединение систем ОМС с системой социального страхования позволит:

1. Сохранить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбора взносов;

2. Обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья, снижение заболеваемости населения;

3. Создать условия для интеграции системы медицинской и реабилитационной помощи в единую систему охраны здоровья.

В результате достигается новое качество, соответствующее стратегическим целям охраны здоровья, - ориентация на конечные, а не промежуточные результаты охраны здоровья. Появляется возможность повысить ответственность населения за состояние своего здоровья.

Из дополнительных мер по укреплению финансовой базы здравоохранения можно определить следующие, наиболее существенные:

1. Безусловное выполнение обязательств государства по взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2. Введение минимального размера взносов на ОМС для мелких предпринимателей. В настоящее время владельцы мелких предприятий избегают оформлять наемных работников, чтобы не делать отчислений на нужды социального обеспечения;

3. Введение целевого налога на табачные изделия и алкоголь, как частичную плату потребителей этих товаров за дополнительную медицинскую помощь, потенциально необходимую для нейтрализации угрозы их здоровью;

4. Поддержка добровольного медицинского страхования. Для чего целесообразно вывести из налогооблагаемого годового дохода затраты граждан на приобретение медицинских страховок в пределах 15 – 20 минимальных размеров зарплаты. Кроме того, резонно рассмотреть вопрос об увеличении до 2% совокупного дохода величину средств, которые предприятия и организации могут направлять на ДМС с включением в издержки производства;

5. Предоставление государственного льготного кредита на формирование частнопрактикующих врачей общего профиля;

6. Предоставление налоговых льгот на инвестиции строительства и развитие любых частных медицинских предприятий;

7. Привлечение личных средств населения при получении стационарной помощи (только для работающего населения), с установлением лимита доплат по отношению к средней заработной плате на территории.

В то же время, реформирование системы социальных гарантий должно базироваться на четких обязательствах государства в отношении тех видов помощи, которые предусмотрены в Программе государственных гарантий.

Таким образом, на законных основаниях появится возможность привлечения существенных дополнительных ресурсов здравоохранения. При всей своей политической уязвимости этих мер, они неизбежны. Откладывание решения проблемы усугубляет положение в здравоохранении, тормозит процессы реформирования, и, в конечном итоге, снижает социальную защищенность населения РФ в вопросах равенства в получении медицинской помощи, свободы выбора и участия в возможном принятии медицинских решений, на что ориентирована программа ВОЗ «Здоровье – 21 (Здоровье для всех в 21 столетии)».