Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к форме №106-2/у-98 серия №

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия_______№________)

Дата выдачи “____”____________ г.

Наименование учреждения здравоохранения______________________________________________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача______________________________________________________________

1. Мертворожденный-1 Умер на первой неделе жизни-2

2. Фамилия, имя, отчество матери________________________________________________________________

3. Дата рождения матери: год_________ месяц____________ число___________

4. Национальность матери______________________________________________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке-1, не состоит в браке-2

6. Место работы матери________________________________________________________________________

7. Должность или выполняемая работа____________________________________________________________

8. Образование высшее-1, незаконченное высшее-2, среднее специальное-3, среднее общее-4, неполное

среднее-5, начальное и ниже-6

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка______________________________________________________

10. Пол: мужской-1, женский-2, не определен-3

11. Дата рождения (мертворождения) год________ месяц_______ число_________ час_______ мин________

12. Дата смерти: год_________ месяц_________ число__________ час__________ мин_________

13. Смерть последовала: в стационаре-1, дома-2, в др. месте-3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери_______________________________________

15. Какие по счету роды__________________

16. Число предшествующих беременностей______________из них закончившихся живорождением________

мертворождением________________ самопроизвольным выкидышем_________________ медицинским

абортом_________________ в т.ч. по медицинским показаниям

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением ребенка-1, мертворождением-2,

самопроизвольным выкидышем-3, медицинским абортом-4, в т.ч. по медицинским показаниям-5

18. Продолжительность настоящей беременности________________________ недель

19. Число посещений врача (фельдшера)_________________________

20. Роды принял: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, другое лицо-4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07

Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение, осложнившиеся

Преждевременная отслойка плаценты 03 стрессом плода (дистресс) 08

Неудачная попытка стимуляции родов 04 Роды и родоразрешение, осложнившиеся

Стремительные роды 05 патологическим состоянием пуповины 09

Затруднительные роды вследствие Другие (указать) 10

неправильного положения или Не было 00

предлежания плода 06

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах-1, первым из двойни-2, вторым из двойни-3, при

других многоплодных родах-4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным-1, в асфиксии-2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении____________ г.

25. Рост ребенка ( плода) при рождении______________ см.

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности-1, во время родов-2, после родов-3,

неизвестно-4

27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания-1, несчастного случая-2, убийства-3, род смерти не

установлен-4

Оборотная сторона

28. Медицинские факторы настоящей беременности

Анемия

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Инфекционные и паразитарные болезни матери

Гипертензия кардиоваскулярная

Гипертензия почечная

Вызванная беременностью гипертензия

Сахарный диабет

Болезни почек

Гидрамнион (многоводие)

Олигогидрамнион

Эклампсия

Кровотечение в ранние сроки беременности

Инфекция мочеполовых путей

Недостаточность питания при беременности

Генитальный герпес

Недостаточность плаценты

Rh-сенсебилизация

Крупный плод

Гипотрофия плода

Другие (указать)

Не было

29. Прочие факторы риска во время беременности

Курение

Употребление алкоголя

30. Акушерские процедуры

Амниоцентез

Мониторинг плода

Стимуляция плода

Ультросонография

Другие (указать)

Не производили

31. Осложнения новорожденного

Анемия

Фатальный алкогольный синдром

Синдром мекониевой пробки

Легочная вентиляция до 30 мин.

Легочная вентиляция свыше 30 мин.

Другие (указать)

Нет осложнений

32. Врожденные аномалии (пороки развития,

деформации и хромосомные нарушения)

Анэнцефалия

Спинномозговая грыжа

Энцефалоцеле

Гидроцефалия

Расщелина неба

Тотальная расщелина губа

Атрезия пищевода

Атрезия ануса

Эписпадия

Редукционные протоки конечностей

Омфалоцеле

Синдром Дауна

Другие (указать)

Не было

33.Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода),

явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание)___________________

_____________________________________________________________________________

б) Другие заболевания или патологическое состояние ребенка (плода)__________________

_____________________________________________________________________________

в) Основное заболевания или патологическое состояние матери, оказавшее

неблагоприятное влияние на ребенка _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

г) Другие заболевания и патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное

влияние на ребенка (плод)______________________________________________________

________________________________________________________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти_______________________________

_____________________________________________________________________________

34.Фамилия И.О.врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти______________________

_____________________________________________________________________________________________Запись акта о _____________________________________________№______от «______»______________года

Рождении, смерти (нужное вписать)

Наименование органа ЗАГС_____________________________________________________________________

Подпись специалиста органа ЗАГС_______________________________________________________________

Дата «_____» _______________________г. Подпись получателя_______________

Лицевая сторона

Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения здравоохранения __________________________________ __________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача

Код формы по ОКУД Медицинская документация форма №106-2/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 №241