Далее выберите наиболее подходящий для Вас ответ на вопрос и поставьте крестик (х) в соответствующем столбике.

2.Как часто при максимальной для Вас физической нагрузке по сравнению с тем, что было 4 недели назад, возникает боль, стеснение в грудной клетке или стенокардия (сердечная боль)?

Гораздо чаще	Несколько чаще	С той же частотой	Несколько реже	Гораздо реже
5	4	3	2	1

3.Как часто за последние 4 недели у Вас в среднем возникали приступы стенокардии, боли, стеснения в грудной клетке?

4 и более раза в день	1-3 раза в день	3 раза в неделю и чаще, но не каждый день	1-2 раза в неделю	Реже, чем раз в неделю	За последние 4 недели не возникали
5	4	3	2	1	0

4. Как часто за последние 4 недели Вам приходилось для снятия приступа стенокардии, болей, стеснения в грудной клетке принимать нитроглицерин (таблетки, дозы спрея)?

4 и более раза в день	1-3 раза в день	3 раза в неделю и чаще, но не каждый день	1-2 раза в неделю	Реже, чем раз в неделю	За последние 4 недели боли не возникали
5	4	3	2	1	0

5. Насколько сильно Вас беспокоит необходимость принимать лекарства по поводу стенокардии, боли, стеснения в грудной клетке?

Очень сильно	Ощутимо	Мешает незначительно	Мешает 1-2 раза в неделю	Мешает реже, чем раз в неделю	За последние 4 недели боли не возникали
5	4	3	2	1	0

6. Удовлетворены ли Вы теми усилиями, которые предпринимаются для того, чтобы избавить Вас от стенокардии, боли, стеснения в грудной клетке?

Нет	В общем нет	Удовлетворен отчасти	В общем да	Полностью удовлетворен
5	4	3	2	1

7. Удовлетворены ли Вы теми объяснениями, которые дает Вам врач по поводу стенокардии, боли, стеснения в грудной клетке, от которых Вы страдаете?

Нет	В общем нет	Удовлетворен отчасти	В общем да	Полностью удовлетворен
5	4	3	2	1

8.Удовлетворены ли Вы лечением, которое назначено Вам по поводу стенокардии, боли, стеснения в грудной клетке?

Нет	В общем нет	Удовлетворен отчасти	В общем да	Полностью удовлетворен
5	4	3	2	1

9. Как сильно стенокардия, боли, стеснение в грудной клетке в последние 4 недели мешали Вам получать удовольствие от жизни?

Очень сильно	Достаточно сильно	Не очень сильно	Слегка	Совсем не мешали
5	4	3	2	1

10. Если бы всю оставшуюся жизнь у Вас имелись бы такие же, как сейчас, стенокардия, боль, стеснение в грудной клетке, как бы Вы на это реагировали?

Крайне отрицательно	Это огорчало бы меня	Это слегка огорчало бы меня	Я был бы настроен преимущественно положительно	Все было бы хорошо
5	4	3	2	1

11. Как часто Вы беспокоитесь относительно того, что можете перенести сердечный приступ или умереть внезапно?

Из-за этого я постоянно переживаю	Я часто думаю или беспокоюсь об этом	Я периодически беспокоюсь об этом	Я редко думаю или беспокоюсь об этом	Это меня не тревожит
5	4	3	2	1

Оценка и интерпретация опросника

1 - Шкала ограничений в совершении действий - может быть отдельно суммарный балл или по позициям. 2-4 - Шкалы недавних изменений выраженности ангинозных болей и частоты стенокардии (ассоциируется со смертностью показатель по шкале 3 - доказано!). 5-8 - Шкалы удовлетворенности лечением. 9-11 - Шкалы качества жизни, обусловленного стенокардией (или ее отсутствием).