33. Модели объяснения в клинической психологии

Диспозиционные объяснения

• Выделение условий, вызывающих или поддерживающих расстройство.

• Выделение носителя диспозиции.

• Выделение условий манифестации.

Историко-генетические объяснения

• Установление этиологии и динамики расстройства в исторической перспективе

• Филогенетические и онтогенетические объяснения

• Среда и генотип как классические модели историко-генетического объяснения

Ситуационные объяснения

• Невозможность исчерпывающего описания и анализа условий

• Ненадёжность анамнестических данных

• Объяснения ex post facto

Модель основного эффекта

• Конституциональные особенности и среда влияют на развитие расстройства независимо друг от друга

• Конституциональная дефицитарность нарушает развитие независимо от среды

• Негативное влияние среды не может быть компенсировано конституцией

Несовершенные объяснения

• Неточные объяснения

• Рудиментарные объяснения

• Частичные объяснения

• Объяснения данные в общих чертах

Методологические проблемы объяснительных моделей

Проблема каузального объяснения. Нужно объяснить причинно-следственные отношения. Проблемы:

• Выбор причинной связи

• Ограничения каузального объяснения

• «Пересечение» каузальных цепей

• Вероятностные модели

Проблема выбора модели:

• каузальные модели

• вероятностные модели

• факторные модели

• «экологическая» валидность модели

Проблема интеракции (взаимодействия):

• место интеракции

• механизм интерактивного взаимодействия

• поиск «истинного» нарушения

• принцип «дополнительности»

Модель интеракции:

• Расстройство есть следствие взаимодействия двух и более независимых факторов

• В причинно-следственных отношениях различные факторы создают условия последовательного проявления, принципиальна их временная последовательность

• В отношении кумулятивного эффекта порядок проявления факторов не имеет значения, принципиальное значение имеет интенсивность их проявления

• В отношениях субститутивной каузальности определённый эффект у отдельного индивида производится определённым фактором, но у различных индивидов он может вызываться различными факторами

Модель трансакции:

• причиной расстройства являются два или более факторов, но эти причины имеют не стабильный характер, а имеют изменчивый характер

• расстройство является не простой реакцией индивида на патологический фактор, а динамической попыткой адаптации к патологическому процессу

• патологический процесс включает в себя динамическую структуру адаптивных реакций

Основные модели психических расстройств:

• медицинская (клиническая, биомедицинская)

• психосоциальная

• биопсихосоциальная

Медицинская модель психических расстройств:

• патологическое поведение рассматривается как симптом скрытой за ним болезни

• эта болезнь существует внутри индивида и может быть описана в терминах болезненной сущности, имеющей причину и специфическое развитие

• «истинные» причины болезни имеют органический характер, но могут существовать неорганические условии их запуска

• патологический процесс развивается как независимый от индивида и его социальной среды

Психосоциальная модель психических расстройств:

• патологическое поведение есть обученная форма поведения, не имеющая принципиальных качественных отличий от нормального поведения

• различия «нормального» и «патологического» поведения определяются в соответствии с социальными и культурными нормами

• причины патологического поведения есть следствие настоящих или прошлых социальных условий, определяющих обучение данным патологическим формам поведения

Биопсихосоциальная модель психических расстройств:

• за исключением редких случаев, патогенез как психических, так и соматических расстройств, имеет мультифакторный характер и есть результат постоянного взаимодействия множества независимых переменных

• с патогенетической точки зрения не существует принципиального отличия между соматическими и психическими расстройствами

• психосоциальные факторы могут детерминировать патогенез соматических болезней, а биологические – патогенез психических расстройств

• не существует достаточного методологического основания для выделения психосоматических болезней, поскольку все болезни являются психосоматическими

Факторы предиспозиции (что включено в причину болезни):

• факторы, существующие до начала заболевания и определяющие его дальнейшее развитие

• могут быть не реализованы при благоприятных условиях: наследственные факторы, условия пре-, пери- и постнатального развития, свойства нервной системы, темперамента, зрелости психологических защит, ресурсов адаптации и пр.

Запускающие факторы:

Внутренние и/или внешние психические условия, предшествующие проявлению расстройства, его провоцирующие, превосходящие возможности адаптации индивида: психологический или физический стресс, предшествующие заболевания, тяжёлые утраты, резкие изменение условий существования, критические периоды жизни и пр. (в острой или хронической форме).

Поддерживающие и хронифицирующие факторы

Факторы, противодействующие спонтанной ремиссии: реакция ближайшего окружения, получение «вторичной выгоды», позитивное подкрепление болезненного поведения, патологическая адаптация, инфантилизация, избегание ответственности.

Соотношение внешних и внутренних факторов в этиологии

• Каковы бы ни были внешние условия, прямо они не производят никаких изменений в организме животного (Ламарк)

• Изменения могут возникнуть только при наличии соответствующего внутреннего основания (Келликер)

• Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений, но последние возникнут с неизбежностью, когда внешний фактор найдёт себе специфическое, т.е. адекватное функциональное и морфологическое преломление (И.В. Давыдовский)

• При одном и том же уровне воздействия содержание текущей ответной реакции определяется историей или функциональным состоянием живой системы (А.А. Ухтомский)

• Чем выше возбудимость «прибора», тем более слабые физические факторы могут воздействовать на него как сильные раздражители (А.А. Ухтомский)

• Ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отношении характера воздействия (В.М. Бехтерев)

Каузальная цепь биопсихологомедицинской модели

1. Причины болезни (биологические, психологические, социальные) →

2. Болезнь (патологические изменения (дефект) в индивиде) →

3. Плохое самочувствие (жалобы, симптомы и данные осмотра) →

4. Следствия болезни (роль больного и ограничение нормального ролевого поведения)

Следствия болезни в свою очередь оказывают обратное влияние на плохое самочувствие и болезнь.