Билет № 20.

1.Асептика и антисептика во время операции.

Физическая, химическая

и биологическая антисептика

Физическая антисептика. Физическим методом

считается воздействие на рану ультрафиолетового

спектра излучения, оказывающего бактерицидное возз

действие на область раны.

Физические методы антисептики основаны на прии

менении физических методов для уменьшения микк

робной контаминации раны. К подобным способам отт

носят установку дренажей. Известно, что главнейшим

условием для излечения от гнойной инфекции являетт

ся удаление из очага гнойного экссудата. Основным

правилом гнойной хирургии является создание двух

разрезов — апертуры и контрапертуры. Первый разз

рез создается в месте наличия флюктуации, а другой

(их может быть несколько) создается в нижнем отделе

раны — для наилучшего оттока со дна раны.

В некоторых случаях на рану накладываются асептии

ческие марлевые повязки, обеспечивающие отток соо

держимого раны. Эффективность метода значительно

повышается, если марлевая повязка пропитана гии

пертоническим раствором хлорида натрия. По граа

диенту концентрации отделяемое из раны (совместно

с детритом) поступает в повязку, тем самым значии

тельно улучшается дренаж раны.

Химическая антисептика. Химические методы анн

тисептики представлены разнообразными химичее

скими веществами, губительно действующими на

рост и размножение бактерий. К таким веществам отт

носятся, например, сульфаниламидные препараты.

Широко распространено в гнойной хирургии примее

нение перекиси водорода в качестве антисептика. Мее

ханизм его действия смешанный.

2. Механическая антисептика

Антисептика представляет собой совокупность хии

мических, физических, биологических и иных мероо

приятий, направленных на уничтожение микрооргаа

низмов в организме больного или в ране.

Механическая антисептика. Этот метод основан

на удалении из раны микроорганизмов механическим

способом. Основная манипуляция, направленная на

достижение этой цели, —это первичная хирургичее

ская обработка раны. Вначале кожные покровы вокруг

раны очищают антисептиком, производят местное

обезболивание, затем удаляют из раны все остатки

нежизнеспособных тканей. Рану осушают стерильным

ватным тампоном и промывают раствором антисептии

ка. Края раны экономно иссекают, удаляя все нежизз

неспособные ткани. Осматривая дно раны, устанавлии

вают, имеется ли повреждение сосудов, нервных

стволов, мышц. При наличии повреждения оценивают

его степень и, если сосуд не подлежит восстановлее

нию, производят перевязку сосуда в ране. Если же

повреждение не столь значительно, выполняют сосуу

дистый шов, восстанавливая его целостность. Аналоо

гично производят восстановление нервных стволов,

накладывают первичный шов нерва и сшивают края

мышц. Если же первичная обработка раны произведее

на своевременно (не позже 24 ч после ранения) и вее

роятность осложнений незначительна, шов накладыы

вают сразу после нее. Это первичный шов. Первично

отсроченный шов накладывается на рану, если после

получения ранения до проведения хирургической обб

работки прошло более 24 ч. В этом случае швы наклаа

дывают после хирургической обработки раны, но

затягивают только через 5 дней, когда вероятность

Асептика. Стериализация

Асептика представляет собой комплекс мер, на

правленных на предупреждение загрязнения операа

ционной раны микроорганизмами. Принципы асептии

ки осуществляются с помощью различных методов:

химических, физических, биологических. Принципы

асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснии

тельно, начиная с первого контакта больного с врачом

в приемном отделении, с врачом скорой помощи.

Для предупреждения попадания в рану инфекции на

нее сразу же накладывается стерильная марлевая поо

вязка. Основной задачей асептики в хирургическом

стационаре является недопущение попадания в рану

микробных агентов. Все контактирующие с раной инн

струменты, ткани, материалы, руки хирурга должны

быть стерильными. Помимо предупреждения подобб

ного пути попадания инфекции в рану, необходимо

предупредить воздушноокапельный путь передачи инн

фекции.

Одним из основных моментов является организация

работы стационара. Отделение гнойной хирургии —

Это отделение должно быть изолированным от других

отделений, медицинский персонал, сами больные не

должны контактировать с больными из других отделее

ний. Если же такого отделения в стационаре не прее

дусмотрено, в отделении должны быть отдельные

операционные, манипуляционные, перевязочные для

больных гнойноовоспалительными заболеваниями.

Помимо этого, известно, что содержание микрооргаа

низмов в воздухе операционной в течение дня значии

тельно увеличивается, поэтому крайне важно при раа

боте в операционной переодеваться в стерильную

одежду, использовать стерильные марлевые маски, Так, попадание перекиси водорода в рану и выы

деление кислорода в виде обильной пены,

состоящей из мелких пузырьков, с одной стороны,

оказывают неблагоприятное воздействие на микроо

организмы и вызывают их гибель, с другой стороны,

способствуют механическому удалению гнойного соо

держимого и тканевого детрита из гнойной раны.

Биологическая антисептика. Биологические мее

тоды антисептики — в настоящее время самая обширр

ная эффективная группа антисептических методов.

Это и антибиотики — химические препараты, воздейй

ствующие бактерицидно и бактериостатически, прии

чем в настоящее время акцент направлен на разз

работку антибиотиков, обладающих максимальной

эффективностью и минимальными побочными эффек

тами. На ранних этапах заболевания до верификации

микробов возбудителей могут быть применены антии

биотики широкого спектра действия. Кроме этого,

в эту группу средств входят бактериофаги, сыворотки

и анатоксины.

Способы воздействия антисептических препаратов

достаточно разнообразны. Так, широко распростраа

нены мази с использованием антисептических препаа

ратов, сульфаниламидов, антибиотиков.

2.Методы переливания крови. Ошибки, опасности и осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:

o Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.

o •Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.

5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.

Гемотрансфузионные осложнения

1. Гемотрансфузионный шок – возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев – невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку.

Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, острая почечная недостаточночть (ОПН), острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета «мясных помоев» (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:

а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;

б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.

3. Негемолитические посттрансфузионные осложнения – за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.

Лечение – внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.

4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) – развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.

Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.

5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) – развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция

3.Костно-суставный туберкулез (туберкулезный коксит, гонит).

Коксит (от лат. соха — бедро), воспаление тазобедренного сустава. Различают Коксит туберкулёзные и нетуберкулёзные.

Туберкулёзный Коксит обычно возникает у детей в возрасте 5—10 лет при ослаблении организма (инфекция, неблагоприятные условия жизни и др.), вследствие заноса возбудителя туберкулёза из первичного очага (обычно из легких). Предрасполагающим моментом часто является травма. Болезнь начинается исподволь с признаков общей туберкулезной интоксикации. Затем появляетсяхромота и боли в колене, постепенно перемещающиеся в тазобедренный сустав. С развитием процесса в суставе ограничивается подвижность, появляются мышечные контрактуры. Конечность фиксируется в положении приведения и ротации внутрь, мышцы ее атрофируются. Вследствие поражения ростковой зоны сустава, а также разрушения суставных концов конечность укорачивается. Таз на больной стороне приподнимается и наклоняется кпереди. Появляется искривление позвоночника (сколиоз) и усиливается его изгиб кпереди в поясничном отделе (лордоз). Сумка сустава наполняется гноем. Гной спускается по межмышечным щелям, образуя натечные абсцессы на бедре, реже в ягодичной области. При обширных разрушениях головки бедра и вертлужной впадины возникают патологические вывихи. Лечение общеукрепляющее и противотуберкулезное. Ортопедические мероприятия (гипсовые повязки, вытяжение, ношение тутора) способствуют затиханию процесса; они направлены также на предупреждение или устранение деформации конечности. При безуспешности консервативного лечения, с целью создания неподвижности в суставе или исправления положения конечности прибегают к хирургической операции (артродез, остеотомия, в некоторых случаях артропластика). Курортное лечение в Евпатории, Геленджике, Анапе и др.

Гонит (от греч. góny - колено), воспаление коленного сустава. Гонит, как и др. артриты, возникает вследствие проникновения инфекции в сустав либо через кровь, либо из пораженных соседних тканей, либо непосредственно (например, из раны, сообщающейся с суставом). Различают острые и хронические Гонит При остром Гонит в полости сустава накапливается выпот (серозный, гнойный, фиброзный и др. ); появляются боли и покраснение кожи над суставом; повышается температура тела. Характерным для Гонит является вынужденное полусогнутое в коленном суставе положение конечности. При длительном теченииконтрактура может быть стойкой. Процесс может закончиться анкилозом при вовлечении в него суставных хрящей. ХроническиеГонит развиваются из острого или же сразу принимают длительное течение (например, туберкулёзный, сифилитический и др. ). Проявления хронического Гонит те же, но менее выражены. Лечение зависит от причины, вызвавшей заболевание, и характера течения Гонит (антибиотики, иммобилизация, в тяжёлых случаях - хирургическая операция).