Билет № 39.

1.Травма. Синдром длительного сдавления. Лечение.

2.Группа крови. Методы определения.

3.Свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

1.Травма. Синдром длительного сдавления. Лечение.

Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные,);

2. Непроизводственные (транспортные,);

3. Умышленные (боевые, нападения).

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек

2. Открытые – с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек

По характеру проникновения в полости:

1. Непроникающие – без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);

2. Проникающие – травмирующий агент проникает в полость организмаАнатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов.

По сложности:1. Простые;2. Сочетанные;3. Комбинированные.

Синдром длительного сдавления тканей (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений:

1) при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, чаще у лиц в состоянии алкогольного опьянения) 2) развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясениях).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.

2) Стадия травматического шока – развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия.

3) Стадия травматического токсикоза – развивается через 1 – 2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН). В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган – печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4) Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

2.Группа крови. Методы определения.

Группы крови имеют следующий состав:

1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);

2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);

3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);

4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).

Определение группы крови

1. Прямой метод: с использованием стандартных сывороток:

сыворотка 1 группы содержит агглютинины a и b;

сыворотка 2 группы – агглютинин b,

сыворотка 3 группы – агглютинин a;

сыворотка 4 группы (контрольная) агглютининов не содержит.

Группу крови определяют в 2 сериях, наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.

2. Обратный метод: с использованием стандартных эритроцитов:

стандартные эритроциты 1-й группы агглютиногенов не содержат (0), 2-й группы – содержат агглютиноген А, 3-й группы – агглютиноген В, 4-й группы – А и В.

3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

4. С использованием цоликлонов: известны 2 цоликлона: анти-А и анти-В.

Определение резус-фактора:

1. В водяной бане:В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.

2. Экспресс-метод:

На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.

3. Лабораторные методы:

Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина

3.Свищи. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Свищи. Свищ – это канал, соединяющий просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы между собой;

Классификация: Различают свищи:

1) врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и

2) приобретенные.

В зависимости от локализации различают свищи:

1. Наружные (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой)– кишечный, мочевой, 2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой) - бронхо-плевральный,

По характеру отделяемого:1. Гнойные. 2. Кишечные. 3. Каловые. 4. Желчные. 5. Мочевые. 6. Панкреатические и др.

По характеру свищевого канала:

1. Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.

2. Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т. д.

По строению свища:

Трубчатые свищи – когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурный свищи и т. д.

Губовидные свищи – когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи могут закрыться самостоятельно, губовидные свищи требуют проведения операции для закрытия.

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые несформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водноэлектролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика – обычно не вызывает затруднений. В редких случаях проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возмажные затеки.

Лечение: свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи необходимо перевести в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого используют пасту Лассара, частые перевязки, калоприемники.