Билет 28

1.Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей – 3 сустава.Виды:1. Циркулярная повязка,2. Лонгетная повязка,3. Корсетная повязка (на туловище).НЕ должны сдавливать ткани,нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением).Для вытяжения конечность в специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг при переломе голени).Скелетное вытяжение применяют, когда одномоментная репозиция отломков невозможна. При вытяжении сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики. Однако имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Правила: 1создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам ; 2) был свободный доступ к поврежденной конечности. 3)следить за каждым туром гипсового бинта, чтобы они ложились ровно. При неправильно, туго наложенной гипсовой повязке могут образоваться пролежни и даже развиться некроз конечности; 4)концы пальцев оставлять открытыми для наблюдения; 5) если гипсовая повязка накладывается на длительный срок обеспечить конечности такое положение, при котором больной в дальнейшем мог бы ею в какой-то степени пользоваться; 6)конечность во время наложения повязки не смещалась; 7) где имеются костные выступы, подложить вату .8)под матрац подложить щит, так как лежание на кровати с сеткой может привести к изменению формы гипсовой повязки; 9) пока повязка не высохла, не покрывать ее простыней или одеялом. Ускорить высушивание можнофеном); 10) в первые дни следить, не сместилась ли, не давит , не возникает ли расстройство кровообращения; 12) после наложения повязки написать схему повреждения костей и даты: а) день ранения или перелома; б) день наложения повязки; в) день предполагаемого срока снятия.Если гипсовая повязка промокает просочившейся кровью, сверху ее промазывают гипсовой кашицей (обязательно по согласованию с врачом)

2. Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме 4 – 5 литров крови, 60% оцк, 40% –в депо Опасна потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины.Классификация:По характеру кровотечения:

1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;

2. Венозное – медленное истечение темной крови;

3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;

4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа самостоятельно не останавливается.

По причине:

1. Посттравматическое;

2. Аррозионное –разъедания стенки сосуда

3. Диапедезное – без повреждения целостности стенок сосудов

По характеру сообщения с внешней средой.

1. Наружное.

2. Внутреннее:а) в брюшную полость – гемоперитонеум

б) в плевральную полость – гемоторакс

в) в полость суставов – гемартроз;

г) в полость сердечной сумки – гемоперикард

в ткани организма:

а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей;

б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;

Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно:а) желудочно-кишечное кровотечение.

б) легочное кровотечение – кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.

По времени возникновения:

1. Первичное – сразу после

2. Раннее вторичное –в первые часы за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное –спустя несколько дней, неделю за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Клиника:Местные симптомы:При наружном кровотечении-во внешнюю среду, в брюшную полость -симптомы раздражения брюшины,При кровотечении в плевральную полость- сдавление легкого, одышка.При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.

Общие симптомы:Бледность, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. оак: падение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

2. ФГС

3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ

5. УЗИ: выявляется скопление жидкости

6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: кровь при внематочной беременности

7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.

Осложнения кровотечений:

1. Геморрагический шок;

2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;

5. Сдавление кровью жизненно-важных органов;

6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;

7. Инфицирование гематом:

8. Хроническое малокровие.

Методы остановки кровотечений:Временные:1. Наложение тугой повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха:под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой.

6. Тугая тампонада раны;

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

Окончательные:1)Механические:Перевязка сосуда; Прошивание , Длительная тампонада ран; Сосудистый шов (боковой, циркулярный); Сосудистая пластика.

2)Физические (термические):

Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.

3)Химические: Хлористый кальций, адреналин, питуитрин

4)Биологические: Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»

Для общего гемостатического действия: переливание крови ,плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,«К»

3.Операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация По назначению:Диагностические,,лечебные с целью устранения последствий заболеванийПо полноте операций: Радикальные – полное устранение патологического очага,Паллиативные – облегчение состояния больного без устранения патологического очага.По срочности: Плановые ,срочные в первые сутки,Экстренные – в первые часы и минуты от поступления больных.По этапам выполнения:Одноэтапные операции,Многоэтапные По степени чистоты:Чистые операции –без вскрытия просвета полого органа ,Условно-чистые операции –вскрывается просвет полого органа ,Загрязненные операции –неминуемым попаданием содержимого полого органа в рану ,Грязные на фоне уже имеющейся инфекции в зоне вмешательства По кратности выполнения:Первичные операции – излечение после одной операции,Повторные,Реконструктивные операции с целью устранения неблагополучных исходов первичных операцийПо сложности:Простые операции –проводится на одном органе;Симультанные операции – на 2-х или более органах.По видам операций: 1. Томия – рассечение, вскрытие2. Стомия – наружное или внутреннее отведение содержимого полого органа. 3. Резекция – удаление части органа. 4. Эктомия – полное удаление органа5. Экстирпация – полное удаление органа с прилежащими тканями и органами. Билет 29

1. Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А – без, septicos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и травматологии, офтальмохирургии, урологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах — холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:Воздушно-капельный путь,Контактный путь ,Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.Обработка операционного поля заключается в гигиенической обработке и дезинфекции кожи в области операционного доступа. Гигиеническая обработка заключается в мытье больного, бритье волос в зоне предстоящего хирургического вмешательства.Наиболее часто дезинфекция операционного поля проводится по Гроссиху-Филончикову: операционное поле широко обрабатывается дважды 5% настойкой йода, затем дважды 70% раствором спирта, после чего операционное поле обкладывается стерильными простынями.Кроме того, операционное поле может быть обработано йодонатом, йодопироном, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют автоклавированием – в специальных биксах, которые помещают в автоклавы. Белье и материал стерилизуют при температуре 120 градусов под давлением пара 1,1 атмосфер в течение 45 минут, или при температуре 132 градуса под давлением пара 2 атмосферы в течение 20 минут

2. Кровь любой группы может быть либо резус-положительной, либо отрицательной, в зависимости от присутствия резус-фактора (Rh-фактор). Около 85% людей имеют этот фактор, или резус-положительны, 15% не имеют его, или резус-отрицательны. Но в последние годы стало известно, что есть 5 основных (Д, С, с, Е, е) и множество неосновных подгрупп резус-фактора. Подгруппа Д встречается в 85%, остальные – в убывающем порядке с>Е>С>е. Поэтому имеет в клинике большое значение определение групп крови и резус-фактораОпределение резус-фактора:1. В водяной бане:В чашку Петри наносят стандартную антирезусную сыворотку, смешивают с эритроцитами исследуемой крови. Чашку Петри помещают в водяную баню на 7 – 10 минут при температуре 45 – 48 градусов. Если происходит агглютинация, то кровь резус-положительна.2. Экспресс-метод:На дно пробирки наносят 1 каплю антирезусной сыворотки и 1 каплю исследуемой крови, их смешивают, пробирку переворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенке. Спустя 3 мин смотрят за наличием агглютинации. Для исключения ложной агрегации эритроцитов необходимо добавить 2-3 мл физиологического раствора. При наличии агглютинации кровь резус-положительна.3. Лабораторные методы:Это желатиновая проба, непрямая проба Кумбса, определение резус-фактора в присутствии полиглюкина, альбумина и др.

3 Послеоперационный период – время от окончания операции до полного выздоровления. Различают ранний послеоперационный период – время после операции и до выписки; и поздний послеоперационный период – время после выписки до выздоровления.В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться нарушения функции нервной сис-темы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, печени и почек, желудочно-кишечного тракта.Нарушения со стороны центральной нервной системы: нередко наблюдаются послеопераци-онные психозы. Психоз может развиться как реакция на наркоз (кратковременно), или за счет интоксикации организма (интоксикационный психоз). Интоксикационный психоз чаще всего наблюдается при разлитых перитонитах, тотальном пакреонекрозе, влажной гангрене, сепсисе, ки-шечной непроходимости и т.д.Лечение: при интоксикационном психозе проводится дезинтоксикационная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция), назначаются транквилизаторы (аминазин, оксибутират натрия).Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: наблюдаются коллапс, нарушение микроциркуляции, сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда, тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии.Лечение при послеоперационном инфаркте миокарда: строгий постельный режим, ЭКГ в динамике, кардиогенная и противошоковая терапия.Нарушения со стороны дыхательной системы: гипостатическая пневмония (в нижних отделах легких), ателектаз (спадение) участка легкого вследствие обтурации бронха, плеврит, абсцессы легких, синдром Мендельсона (при попадании кислого содержимого желудка в дыхательные пути).Профилактика: запрокинутое положение головы для предупреждения западения языка и асфиксии, раннее вставание больных, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: парезы и параличи желудочно-кишечного тракта, развивающиеся в результате перераздражения нервных окончаний брюшины при лапаротомии. Профилактика и лечение: стимуляция кишечника путем назначения прозерина, пентамина, убретида, гипертонической клизмы, струйной инфузии гипертонического раствора, а также проверяется зондирование желудка, адекватное обезболивание, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.

Осложнения со стороны послеоперационной раны: ранние и поздние.

Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.

Кровотечения из раны: профилактика – тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение – прошивание сосуда, тампонада раны.

Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недоста-точного гемостаза. Лечение – разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.

Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение – эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.

Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение – ежедневные спиртовые по-вязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.

Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краев раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение – необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.

Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение – необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.

Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже – без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение – устранение эвентрации путем освежения краев раны, с на-ложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10–12 суток.

Поздние осложнения: послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, лигатурные свищи.