Билет 24

1. Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме 4 – 5 литров крови, 60% оцк, 40% –в депо Опасна потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины.Классификация:По характеру кровотечения:

1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;

2. Венозное – медленное истечение темной крови;

3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;

4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа самостоятельно не останавливается.

По причине:

1. Посттравматическое;

2. Аррозионное –разъедания стенки сосуда

3. Диапедезное – без повреждения целостности стенок сосудов

По характеру сообщения с внешней средой.

1. Наружное.

2. Внутреннее:а) в брюшную полость – гемоперитонеум

б) в плевральную полость – гемоторакс

в) в полость суставов – гемартроз;

г) в полость сердечной сумки – гемоперикард

в ткани организма:

а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей;

б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;

Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно:а) желудочно-кишечное кровотечение.

б) легочное кровотечение – кровохарканьем;

в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.

По времени возникновения:

1. Первичное – сразу после

2. Раннее вторичное –в первые часы за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания лигатур с сосудов;

3. Позднее вторичное –спустя несколько дней, неделю за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Клиника:Местные симптомы:При наружном кровотечении-во внешнюю среду, в брюшную полость -симптомы раздражения брюшины,При кровотечении в плевральную полость- сдавление легкого, одышка.При желудочно-кишечном кровотечении- тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.

Общие симптомы:Бледность, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.

Дополнительные методы диагностики кровотечений:

1. оак: падение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

2. ФГС

3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ

5. УЗИ: выявляется скопление жидкости

6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: кровь при внематочной беременности

7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.

Осложнения кровотечений:

1. Геморрагический шок;

2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;

5. Сдавление кровью жизненно-важных органов;

6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;

7. Инфицирование гематом:

8. Хроническое малокровие.

Методы остановки кровотечений:Временные:1. Наложение тугой повязки;

2. Возвышенное положение конечности;

3. Максимальное сгибание конечности в суставе;

4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;

5. Наложение жгута Эсмарха:под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой.

6. Тугая тампонада раны;

7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

Окончательные:1)Механические:Перевязка сосуда; Прошивание , Длительная тампонада ран; Сосудистый шов (боковой, циркулярный); Сосудистая пластика.

2)Физические (термические):

Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.

3)Химические: Хлористый кальций, адреналин, питуитрин

4)Биологические:Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»

Для общего гемостатического действия: переливание крови ,плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С»,«К»

2. В поликлинике осуществляется прием и лечение пациентов, которые не нуждаются в госпитализации. Для проведения перевязок и лечебно-диагностических процедур больные посещают хирургическое отделение поликлиники.Хирургические отделения в поликлиниках располагают на нижних этажах здания, это облегчает транспортировку пациентов.При одном работающем хирурге отделение должно состоять из:

- кабинета врача;

- перевязочной;

- операционной;

- стерилизационной;

- материальной комнаты.

При большем числе хирургов дополнительно должны быть перевязочные и операционные.Существуют определенные требования к помещениям. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЯЗАНЫ:

1.В случае первичного обращения пострадавшего оказать ему первую медицинскую помощь, в течение 12 часов направить экстренное извещение в центр госсанэпиднадзора

2.Заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью»

3.Назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок, в том числе в обязательном порядке в праздничные дни в условиях медицинских учреждений.

4.Обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадавших для проведения курса прививок:Лиц, получивших тяжелые и множественные укусы;проживающих в сельской местности;прививающихся повторно; Имеющих отягощенный анамнез

5. Уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра госсанэпиднадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного.

6. Информировать центры госсанэпиднадзора:В случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок;В случае возникновения поствакцинального осложнения;О прививающихся, не закончивших курс прививок;О каждом случае отказа от антирабических прививок.

7. Направлять копии всех заполненных «Карт обратившихся за антирабической помощью» в центры госсанэпиднадзора.

8. Обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины.

9. Оформлять отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями 2-х врачей и печатью ЛПУ.

10. Оформить и выдать пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнить учетный листок.

11. Вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов.

12. Определять потребности в антирабических препаратах и своевременно направлять заявки на антирабические препараты.

3. К гнойным заболеваниям серозных полостей относятся воспаление полости плевры, брюшной полости, полости перикарда.

Плеврит – воспаление плевры. Чаще плеврит носит вторичный характер, как следствие перехода воспаления при пневмонии, при абсцессе легкого.

По характеру экссудата различают: Серозный, Геморрагический, Фибринозный, Сухой,Гнойный ,Эмпиему плевры.

По распространенности воспаления различают:1. Базальный плеврит (воспаление синусов)

2. Междолевой плеврит

3. Осумкованный плеврит

4. Разлитой плеврит.

По течению воспалительного процесса выделяют: Острый, Хронический.

Клиника:болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, повышением температуры, ознобами. Дыхание поверхностным и частым, пораженная сторона отстает при дыхании, хрипы и ослабление дыхания, притупление в нижних отделах грудной клетки.гомогенное затемнение, экссудат в виде горизонтального уровня или как линия Дамуазо.

Лечение:1. Пункционный метод:в 7–8 межреберьях, по верхнему краю ребра (чтобы не повредить межреберные нерв и сосуды), по подмышечной и лопаточной линиям.

2. Пункционно-проточный метод: устанавливают дренажей для постоянного орошения антисептиками и аспирации промывной жидкости.

3. Закрытый операционный метод: торакотомия, санация, дренирование с ушиванием торакотомной раны наглухо.

4. Открытый операционный метод: после торакотомии рана не ушивается

Перитонит – воспаление брюшины.По происхождению различают:

1. Вторичный перитонит

2. Послеоперационный перитонит: вследствие несостоятельности швов; прогрессирования воспалительного процесса.

3. Криптогенный перитонит:источник не выявлен.

По характеру экссудата: Серозный, Геморрагический, Фибринозный,Гнойный, Гнилостный,Каловый, Желчный, Мочевой

По распространенности:

1. Местный перитонит (1–2 смежные анатомические области)

2. Диффузный перитонит ( 2–3)

3. Разлитой перитонит (не менее 3)

4. Общий генерализованный перитонит (всей брюшины).

По стадиям развития выделяют: Реактивная, Токсическая,Терминальная.

Клиника: признаки наслаивается на проявления основного заболевания . Характеризуется нарастающими болями в животе, симптомами интоксикации, тошнотой и рвотой, вздутием живота, гипертермией. выявляются сухой язык, тахикардия, живот напряжен и болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Раздольского). В поздние стадии- стойкий парез и паралич желудочно-кишечного тракта. Лейкоцитоз влево, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации, повышается СОЭ.

Лечение. Лечение перитонита только оперативное, которое состоит из 3 основных этапов:

1. Ликвидация источника перитонита

2. Санация брюшной полости

3. дренирование

После операции проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию, антибактериальную терапию, стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, стимуляцию защитных сил организма, парентеральное питание.

Перикардит – воспаление околосердечной сумки. Чаще развивается как следствие септических процессовПо характеру экссудата различают: Серозный Геморрагический, Слипчивый, Гнойный, Фибринозный(«панцирное сердце»).

Клиника: ведущим проявлением -сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, синюшностью кожных покровов, сердцебиением, слабостью, утомляемостью, отеками на нижних конечностях.ослабление сердечных тонов, шум трения перикарда, расширение границ сердца. шарообразная форма сердца.

Лечение: в начальных стадиях – консервативное лечение. При скоплении экссудата производят пункцию полости перикарда. При фибринозно-гнойном перикардите выполняют торакотомию, перикардотомию с эвакуацией экссудата. После пункции или операции проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, кардиогенную терапию