Билеь№6

1.Основные положения приказа №720.

ПРИКАЗ №720 ОТ 31 ИЮЛЯ 1978г. «ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ»

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойных ран, проблема хирургической и внутрибольничной инфекции приобретает особое значение. В связи с экономической нестабильностью в стране, резким ухудшением финансирования здравоохранения, сокращением коечной сети и невозможностью оказания полноценной экстренной медицинской помощи хирургическим больным, ростом количества запущенных случаев заболеваний требуется четкое выполнение этого приказа.

В этом приказе утверждены 4 инструкции:

-инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);

-инструкция по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);

-инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации;

Финструкция по очистке и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких.

В данном приказе в связи с высокой частотой аллергических реакций запрещена обработка рук хирурга и операционного поля настойкой йода, рекомендовано заменить ее йодсодержащими растворами (растворы йодоната, йодопирона и другие). В качестве альтернативы для обработки рук хирурга и операционного поля предложены первомур (рецептура С4, или смесь перекиси водорода и надмуравьиной кислоты) и 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата.

2.Гемотрансфузия-Действие перелитой крови:

1. Заместительное действие – в случаях массивной кровопотери, хронической анемии. В этих случаях лечебный эффект связан с увеличением ОЦК, увеличением дыхательной поверхности эритроцитов, улучшением кислородного обмена.

2. Гемостатическое действие – за счет вливания с кровью факторов свертывания крови, особенно при прямом переливании крови или переливании свежезаготовленной крови.

3. Дезинтоксикационное действие – за счет вливания с кровью белков плазмы, абсорбирующих токсические вещества.

4. Иммунобиологическое действие – за счет содержания в крови антител.

5. Стимулирующее действие – за счет белков плазмы, усиливается обмен веществ, стимулируется регенерация тканей.

Показания к переливанию крови:

1. Острая кровопотеря.

2. Шок (геморрагический, травматический, ожоговый).

3. Хроническая анемия.

4. Большие травматичные оперативные вмешательства.

5. Острые интоксикации.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

7. Угнетение иммунных сил организма.

8. Нарушения трофики и регенерации тканей.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Недостаточность кровообращения II – III ст.

2. Тромбоэмболические поражения.

3. Острые нарушения мозгового кровообращения.

4. Отек легких.

5. Печеночная недостаточность.

6. Аллергические заболевания.

7. Хроническая почечная недостаточность.

Основные принципы современной трансфузиологии

1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови – это, как указано выше, операция – трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь.

2. Принцип «один донор – один реципиент», то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений.

3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл.

4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции – анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции.

5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Критерии годности крови к переливанию.

1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.

2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен при использовании новых консервантов, замораживании крови и т. д.

3. Макроскопически: кровь должна быть трехслойной: внизу — эритроциты, прослойка лейкоцитов, сверху — плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза, то есть красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев необходимо отстоять кровь.

4. Сохранение герметичности флакона. Не допускается переливание крови из 1 флакона нескольким больным, при наличии трещин во флаконе, из скрытых ранее флаконов.

Методы переливания крови

1. Непрямое переливание крови: вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже – внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3. Обменное переливание: частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, существует в 2-х видах:

Аутогемотрансфузия – когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.

•Реинфузия – переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Реинфузия противопоказана при повреждении желудочно-кишечного тракта с смешиванием его содержимого с изменившейся кроью.

5. Плазмаферез – изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т. д.

Порядок переливания крови

При переливании крови врач обязан провести:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

2. Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 – 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.

3. Полиглюкиновый метод – в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3 – 4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.

4. Проба на резус-совместимость.

5. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 – 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.

Оформление документации при переливании крови

1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).

2. Трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред», а в истории болезни – в виде протокола переливания крови, либо в «Листке регистрации переливания трансфузионных средств».

3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.

4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.

3.Трофические язвы.пролежни,некрозы-

Некроз – местное омертвение тканей.

Гангрена – разновидность некроза, для которого характерно гнойное расплавление тканей.

Причинами местного омертвения являются:

1) Местное повреждение тканей:а) механическими факторами: сдавление, разрывы, раны;б) термическими факторами: ожоги, отморожения, электротравма;в) химическими факторами: действие кислот, щелочей;г) лучевое поражение, радиоактивное облучение.

2) Расстройства питания тканей:а) облитерирующий атеросклероз или эндартериит, болезнь Рейно;б) сдавление или ранение магистральных артерий;в) тромбозы и эмболии артерий.

3) Болезни обмена веществ: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.

4) Поражения нервной системы:а) повреждение спинного мозга или крупных нервов;б) сирингомиелия.

Различают:1. Коагуляционный некроз – омертвение тканей с обезвоживанием их;2. Колликвационный некроз – омертвение тканей с отеком их.

Гангрена –разновидность некроза:Различают влажную и сухую гангрены. Их различия:

Сухая гангрена – развивается у больных при медленном прогрессировании нарушения кровообращения: при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе. Недостаток кровообращения приводит к обезвоживанию тканей и их мумификации.

Влажная гангрена – развивается у больных при остром нарушении кровообращения (тромбозы, эмболии артерий, повреждения и сдавления крупных сосудов). Развивается отек тканей, некротизированные ткани не успевают высохнуть, становятся хорошей питательной средой для развития инфекции.

При сухой гангрене нет общей интоксикации организма продуктами распада тканей, при влажной гангрене отмечается выраженная интоксикация организма продуктами распада тканей.При сухой гангрене образуется демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани от живых. При влажной гангрене демаркационный вал не образуется, поэтому процесс прогрессирует быстро в проксимальном направлении.

Лечебная тактика различна:При сухой гангрене придерживаются выжидательной тактики, назначают сосудорасширяющие препараты для улучшения питания, местно применяют препараты, предотвращающие переход сухой гангрены во влажную. К операции (ампутации) прибегают лишь после формирования демаркационного вала. Уровень ампутации – на уровне демаркационного вала.

При влажной гангрене операцию проводят в срочном порядке, после проведения кратковременной (1 - 2 суток) дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование процесса и отравление организма продуктами распада. Уровень ампутации значительно проксимальнее от видимой границы поражения. Так, при влажной гангрене стопы производят ампутацию на уровне голени и даже бедра.Особенно тяжело протекает диабетическая гангрена конечностей. У больных сахарным диабетом развивается диабетическая ангиопатия периферических сосудов, что ведет к ишемии тканей с последующей гангреной. У больных сахарным диабетом снижена сопротивляемость организма, повышена восприимчивость к возбудителям гнойных процессов, поэтому легко присоединяется инфекция, а регенерация тканей слабо выражена.Лечение диабетической гангрены начинают с инсулинотерапии для быстрой нормализации сахара в крови. Затем назначаются сосудорасширяющие препараты: папаверин, но-шпа, никотиновая кислота или ксантинола никотинат внутривенно капельно, трентал или теоникол. Местно применяют повязки с инсулином, солкосерилом, левомиколем.При прогрессировании диабетической гангрены или присоединении гнойной инфекции проводят оперативное вмешательство-ампутацию конечности на разных уровнях. В послеоперационном периоде необходимо следить не только за состоянием раны, но и за содержанием сахара в крови.

Пролежни – некроз тканей на месте сдавления. Чаще всего развивается у ослабленных, истощенных больных, при длительном вынужденном постельном положении. Пролежни появляются чаще всего на крестце, пояснице, в области лопаток. Пролежни образуются также при длительном сдавлении извне на выступающие части тела: так, при наложении гипсовых повязок и лонгет нередко образуются пролежни на месте мыщелок и лодыжек.Пролежни развиваются незаметно: вначале появляется покраснение кожи, затем цианоз, затем некроз кожи и подлежащих тканей.

Лечение пролежней затруднено в связи с вынужденным положением больных. Применяют некрэктомию, перевязки с ферментами для очищения раны. После очищения раны возможно её пластическое закрытие (пересадка кожи).Профилактика пролежней: у больных с длительным вынужденным положением необходим тщательный уход: постель должна быть сухой, ровной, без складок. Больных активно поворачивают, кожу протирают камфорным или салициловым спиртом. Под поясницу или крестец подкладывают специальные надувные резиновые круги.

Язвы – это дефекты кожи или слизистой оболочки, сохраняющиеся в течение длительного времени.

Этиология язв:1) Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях, это приводит к уменьшению притока артериальной крови к тканям, возникает их ишемия. В участках наибольшего кислородного голодания кожа некротизируется, образуется трофическая язва, которая длительно не заживает, так как сохраняется ишемия тканей.2) Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите.3) Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.4) При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.5) Посттравматические язвы образуются обычно после обширных инфицированных ран.6) Нейротрофические: при нарушении иннервации тканей.

Клиника:трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1) воспаления, 2) регенерации, 3) рубцевания и эпителизации.

В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. При трофических язвах 1-я фаза протекает длительно, процесс регенерации замедлен.Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.

Лечение трофических язв. Лечение язв должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение.

Общее лечение: назначаются иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т. д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).

Местное лечение включает: возвышенное положение конечности для улучшения оттока венозной крови, при варикозной болезни проводится эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитическими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимыми мазями (левосин, левомиколь).Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе. Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами.В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен проводят операцию – удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта.