53. Синдром энтеральной недостаточности и респираторный дестресс-синдром – пон

Про энтеральную смотри все туда же выше

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — тяжелые неспецифические изменения в легких, возникающие после перенесенного стресса. Основу патогенеза ОРДС (нередко это компонент синдрома полиорганной недостаточности) составляет неспецифическая диссеминированная воспалительная реакция, проявляющаяся выделением и активацией большого числа биологически активных соединений — медиаторов воспаления. Медиаторы представлены цитокинами, продуктами метаболизма арахидоновой кислоты (лейкотриенами, простагландинами), каскадом комплемента, протеолитическими ферментами плазмы, кислородными радикалами. Под их воздействием повышается проницаемость эндотелия легочных капилляров — происходит активация системы комплемента, привлекающей нейтрофилы в легочную микроциркуляцию, с последующей их адгезией на эндотелии сосудов и высвобождением токсических субстанций — протеолитических ферментов и метаболитов кислорода, которые повреждают эндотелий легочных капилляров. В результате нарушаются нереспираторные и респираторные функции легких, происходят резкие сдвиги легочной и системной гемодинамики, транспорта кислорода, возникают коагулопатии и клиническая картина полиорганной недостаточности. В результате вышеописанных изменений в легких нарушаются регионарные вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивается отношениеVd/Vt, возрастает шунтирование крови, наступает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей. Далее возникают множественные ателектазы, кровоизлияния, деформация альвеол, из которых исчезает сурфактант. Энергетические затраты на дыхание резко увеличиваются. Потребление кислорода респираторной системой достигает 40 % от общегоVO₂. Развивается артериальная гипоксемия. В далеко зашедших стадиях развития «шокового легкого» происходит гиалиноз альвеолярно-капиллярной мембраны, развивается нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Исходом ОРДС являются, как правило, гиперплазия альвеолоцитов, пролиферация фибробластических клеток и фиброз альвеолярных перегородок

С позиций патофизиологии синдром характеризуется нарушением диффузии газов и возрастанием внутрилегочного шунтирования справа налево, с диагностических — гипоксией и зависимостью больного от высокой концентрации О2 во вдыхаемой смеси и, наконец, с лечебных позиций — неизбежностью интубации трахеи и проведения ИВЛ.

54. Цитокины и антицитокины как медиаторы пон

Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению: •инфекция  •травма  •ишемия  •кровопотеря •ожоги и др.  Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние "кислородного взрыва", результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанциий, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН.  Медиаторы полиорганной недостаточности Цитокины  •Интерлейкин 1  •Интерлейкин 2  •Интерлейкин 6  •Фактор, активирующий тромбоциты  •Тромбоксаны  •Фактор некроза опухоли  Цитокины - низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкины 1, 6, 10. Они способны оказывать как местное так и дистальное воздействие (на отдаленные органы и ткани).  Общим для всей группы является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и гипердинамические эффекты. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. Основными цитокинами , отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе являются интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор накроза опухоли, при этом интерлейкин-6 играет доминирующую роль. Первичное действие цитокинов направлено на изменение генного ответа. TNF и интерлейкин-1 показали способность к прямому транскрипционному воздействию на продукцию интерлейкина-6. В других случаях было отмечено синергичное действие интерлейкина-1 и 6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под воздействием высоких концентраций цитокинов фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6, интерферона-гамма у экспериментальных животных происходили существенные изменения в общем пуле свободных аминокислот плазмы. При этом установлена зависимость между уровнями цитокинов и ряда аминокислот - аргинина, орнитина, глутамина, фенилаланина, пролина, аланинa - а также выраженностью катаболизма, расстройствами кислородного транспорта, функциональными нарушениями в жизненно важных органах.  Эйкозаноиды  •Простогландины (Е1,Е2)  •Лейкотриены Эйкосаноиды - продукты распада арахидоновой кислоты. К ним относят тромбоксаны, лейкотриены, эпоксиды. Совокупные эффекты характеризуются развитием бронхоконстрикции, повышенной проницаемостью мембран, микротромбозом, адгезией, агрегацией, дегрануляцией лейкоцитов.  Медиаторные амины  •Гистамин / серотонин  •Октопамин  Опиоиды / нейротрансмиттеры  •Энкефалины  •бета-эндорфины  Гормональные амины / пептиды  •Тироксин  •Гормон роста  •Инсулин  •Глюкагон  Комплемент  Кинины  Фибронектин - белок, существующий в двух основных формах. Тканевая - обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток. Циркулирующая - вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию.  Факторы роста  Энзимы  •Протеазы  •Лизосомальные ферменты  Окись азота (NO) - эндотелий-расслабляющий фактор, вазодилататор, воздействующий через систему гуанилатциклазы и вызывающий вазоплегию, часто сопровождающую клинику рефрактерного шока.  Продукты перикисного окисления липидов  •Супероксидные радикалы  •Гидроксирадикалы  •Перекиси  Интерфероны - низкомолекулярные белки, активирующие эндотелий, способствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста.  Фактор, активирующий тромбоциты - усиливает агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов. Он способствует освобождению оксидантов, образованию продуктов цикло- и липооксигеназы в метаболизме арахидоновой кислоты. Непосредственное воздействие приводит к вазоконстрикции и дилатации, повышению проницаемости легочных и системных сосудов.  Кислородные радикалы - повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интерстиция, участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты.