61. Синдром артериальной гипертензии: определение, классификация

Артериальная гипертензия - состояние, при котором систолическое АД достигает 140 мм. рт.ст. и более, а диастолическое АД 90 мм. рт.ст. и более.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ и Международное общество гипертензии в 1999 г. предложили классификацию артериальной гипертензии по уровню АД (табл. 22-1).

•   Если удаётся выявить патологию органа, приводящую к артериальной гипертензии, то её считают вторичной (симптоматической). •  При отсутствии явной патологии какого-либо органа, приводящей к артериальной гипертензии она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, в России - гипертонической болезнью.

По критериям инициального патогенетического звена, изменения сердечного выброса, типу повышения АД и характеру клинического течения артериальные гипертензии подразделяют на несколько видов.  Инициальное звено механизма развития. По этому критерию выделяют общие и местные артериальные гипертензии. •  Общие (системные) артериальные гипертензии: ♦ Нейрогенные артериальные гипертензии. Среди них различают центрогенные и рефлекторные (рефлексогенные). ♦ Эндокринные (гормональные). Развиваются вследствие эндокринопатий надпочечников, щитовидной железы и т.д. ♦ Гипоксические (метаболические). Выделяют ишемические (почечноишемическая, цереброишемическая), венозно-застойные и гипоксические (без первичного нарушения гемодинамики в органах и тканях). ♦ Гемические («кровяные»). Развиваются вследствие увеличения объёма или вязкости крови. •  Местные (регионарные) артериальные гипертензии.  Изменение сердечного выброса.Различают гипер-, гипо- и эукинетические артериальные гипертензии. •  Гиперкинетические. Повышен сердечный выброс (при нормальном или даже пониженном ОПСС). •  Гипокинетические. Понижен сердечный выброс (при значительно увеличенном ОПСС). •  Эукинетические. Нормальный сердечный выброс и повышенное ОПСС. Тип повышения АД. Дифференцируют систолические, диастолические и смешанные (систоло-диастолические) артериальные гипертензии. Характер клинического течения. Выделяют артериальные гипертензии злокачественного и доброкачественного течения. •  «Доброкачественные». Протекают с медленным развитием, повышением как систолического, так и диастолического АД; как правило, эукинетические. •  «Злокачественные». Быстро прогрессируют, с преимущественным повышением диастолического АД; как правило, гипокинетические, реже - гиперкинетические (на начальном этапе).

62. Первичная аг: этиология, патоенез, формы, стадии, факторы стабилизации повышенного ад.

Гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, центрогенного нейрогенного происхождения, характеризующееся стойким повышением АД. Диагноз гипертонической болезни устанавливают методом исключения симптоматических артериальных гипертензий. Определение «эссенциальная» означает, что стойко повышенное АД при гипертонической болезни составляет сущность этой артериальной гипертензии. Каких-либо изменений в других органах, которые могли бы привести к артериальной гипертензии, не находят. Этиология •  Наибольшее причинное значение имеет повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс. •  Главные факторы риска: метаболический синдром, стресс, наследственная предрасположенность, избыточное потребление поваренной соли, мембранные нарушения баро- и хеморецепторов, эндотелин, активация ренин-ангиотензиновой системы, нарушение выделения натрия, увеличение активности симпатической нервной системы.

Основные звенья патогенеза гипертонической болезни аналогичны центрогенным артериальным гипертензиям, обусловленных невротическими состояниями. Центрогенные артериальные гипертензии могут возникать либо при нарушениях ВНД, либо при органических поражениях структур мозга, регулирующих системную гемодинамику. •  Артериальные гипертензии, обусловленные нарушениями ВНД (неврозом) являются результатом повторных и затяжных стрессов с негативной эмоциональной окраской, которые вызывают цепь взаимозависимых прогрессирующих изменений. Наиболее важными являются: ♦ Перенапряжение и срыв основных корковых нервных процессов (возбуждения и активного коркового торможения), нарушение их сбалансированности и подвижности. ♦ Развитие невротического состояния и формирование корковоподкоркового комплекса возбуждения (доминанты возбуждения). Этот комплекс включает симпатические ядра заднего гипоталамуса, адренергические структуры ретикулярной формации и кардиовазомоторного центра. ♦ Повышение под влиянием катехоламинов тонуса стенок артериальных и венозных сосудов, а также - работы сердца. ♦ Одновременно активируется система «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». Это сопровождается увеличением продукции и концентрации в крови гормонов с гипертензивным действием (АДГ, АКТГ и кортикостероидов, катехоламинов, тиреоидных гормонов). ♦ Указанные вещества потенцируют степень и длительность сужения артериол и венул, повышения ОЦК и сердечного выброса. Это ведёт к стойкому повышению АД - развивается артериальная гипертензия.  Общий патогенез. Указанные причины непосредственно повреждают структуры, участвующие в регуляции уровня АД (симпатические ядра гипоталамуса, ретикулярную формацию, кардиовазомоторный центр). Последующие звенья патогенеза сходны с механизмами развития артериальной гипертензии при неврозах.

ПРОЯВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

В зависимости от наличия (отсутствия) изменений органов-мишеней (сердце, почки, артерии, головной мозг и сетчатка глаза) выделяют 3 стадии гипертонической болезни. •  I стадия - транзиторное повышение АД без органических изменений в органах-мишенях. •  II стадия - повышение АД в сочетании с изменениями органов-мишеней, обусловленными артериальной гипертензией, но без нарушения их функций (поражение органов-мишеней). •  III стадия - артериальная гипертензия, сочетающаяся с грубыми изменениями органов-мишеней с нарушением их функций (повреждение органов-мишеней).

Стадия I (транзиторной артериальной гипертензии) На этой стадии отмечается преходящее повышение артериального давления. Это связано с периодическим усилением тонуса симпатической нервной системы, преобладанием эффектов гормонов и метаболитов с гипертензивным действием. Указанные факторы обусловливают развитие гиперволемии, спазма ГМК артериол, гиперфункцию сердца (увеличение ударного и минутного выброса). На этой стадии происходит повторное, более или менее длительное повышение АД выше нормы, но признаки морфологических изменений внутренних органов отсутствуют.

Стадия II (стабильной артериальной гипертензии) На этой стадии регистрируют постоянно более или менее повышенное АД, а также признаки поражения тканей и внутренних органов. •  Стабильно высокий уровень АД достигается за счёт рефлексогенного, эндокринного и гемического механизмов. ♦ Рефлексогенный (барорецепторный) механизм заключается в нарастающем уменьшении афферентной депрессорной импульсации от барорецепторов дуги аорты, синокаротидной и других зон в адрес сосудодвигательного (прессорного) центра. ♦ Эндокринный фактор характеризуется гиперпродукцией и инкрецией в кровь БАВ (гормонов и метаболитов) с гипертензивным действием. ♦ Гемический механизм заключается в развитии полицитемии (в основном, за счёт эритроцитоза) и повышенной вязкости крови (в связи с полицитемией и диспротеинемией). •  Признаки поражения органов-мишеней: ♦ сердце: гипертрофия миокарда; ♦ сосуды: атеро- и артериосклероз; ♦ почки: нефросклероз; ♦ сетчатка глаза: изменение сосудов глазного дна и др.

Стадия III (дистрофических органных изменений) Эта стадия гипертонической болезни проявляется грубыми органическими и функциональными изменениями всех органов и тканей с развитием полиорганной недостаточности. АД в эту стадию может быть любым (повышенным, нормальным или даже пониженным). Наиболее часто наблюдают следующие проявления: ♦ сердце: коронарная и хроническая сердечная недостаточность; ♦ сосуды: осложнённый атеросклероз, приводящий к развитию инфарктов в различных органах; ♦ почки: первично сморщенная почка с хронической почечной недостаточностью; ♦ сетчатка глаза: кровоизлияния или экссудаты, отслойка сетчатки; ♦ головной мозг: острые и хронические нарушения мозгового кровообращения; ♦ дистрофические и склеротические изменения в других органах (эндокринных железах, кишечнике, лёгких и др.).

В зависимости от характера течения выделяют 2 формы гипертонической болезни: •  «Доброкачественные». Протекают с медленным развитием, повышением как систолического, так и диастолического АД; как правило, эукинетические. •  «Злокачественные». Быстро прогрессируют, с преимущественным повышением диастолического АД; как правило, гипокинетические, реже - гиперкинетические (на начальном этапе).

Лечение

Целью лечения артериальной гипертензии является снижение высокого АД, предотвращение повреждения органов-мишеней, снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Лечение артериальной гипертензии у каждого конкретного больного включает контроль АД и факторов риска, изменение образа жизни, лекарственную терапию. Лекарственная терапия В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют следующие основные группы препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов. Лекарственную терапию проводят индивидуально согласно апробированным схемам и официальным рекомендациям.