Определения и понятия

ПИТ-синдром- cиндром «После Интенсивной Терапии» (рус.) или PICS – Post Intensive Care Syndrome (англ.) [1] - совокупность ограничивающих повседневную жизнь пациента соматических, неврологических и социально-психологических последствий пребывания в условиях ОРИТ.

В таблице 2 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома, их прогностическое значение для отдаленного исхода и основные лечебно-профилактические меры. Перечислены факторы риска, которые представляют собой преморбидные состояния, симптомы и синдромы, наблюдающиеся во время пребывания пациента в ОРИТ, а также широкий спектр воздействий, являющихся следствием использования методов и технологий интенсивной терапии.

Таблица 2

ПИТ – синдром

Модальность осложнений	Вид	Факторы риска	Прогноз	Меры профилактики
Когнитивные	Нарушение памяти, внимания, исполнительных функций	Преморбидно низкий интеллект Делирий в ОРИТ Анальгоседация Гипогликемия	Существенное улучшение через1 год с резидуальными явлениями в течение 6 лет	Профилактика гипогликемии и делирия
Психиатрические	Депрессия	Воспоминания о травме и ОРИТ Анальгоседация Нарушение физических функций	Ослабевает в течение 1 года	Профилактика гипогликемии
	Посттравматический стресс	Тревожность, ажитация, Анальгоседация, Посттравматический двигательный дефицит	Незначительное улучшение в 1 год	Ограничение седации Stop sedation protocol
	Тревожность	Длительная ИВЛ Женский пол Преморбидные психические нарушения	Персистирование в течение 1 года	Раннее использование антидепрессантов
Вегетативные	Нарушение циркадных ритмов	Анальгоседация Когнитивно - афферентный диссонанс ОРИТ Иммобилизация/ постельный режим	Регресс в течение года в неосложненном варианте (без депрессии)	Формирование циклов сна и бодрствования медикаментозно и реанимационным регламентом
	Нарушение гравитационного градиента	Иммобилизация/постельный режим Опущенный головной конец	Длительность восстановления пропорциональна продолжительности постельного режима	Ранняя вертикализация, стимуляция стоп
Нейромышечные	Полимионейропатия критических состояний (ПМКС)	Иммобилизация/ постельный режим Гипергликемия Сепсис Полиорганная недостаточность Анальгоседация	Восстановление полинейропатии медленнее миопатии, более 5 лет	Ранняя мобилизация Контроль гликемии Ограничение миорелаксантов Кинезотерапия Ограничение седации
Легочные	Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких	Искусственная вентиляция легких Иммобилизация/ «постельный» режим	Умеренно выраженные, но способные персистировать в течение 5 лет	Ранняя вертикализация Вспомогательная респираторная пневмокомпрессия Применение вспомогательных режимов ИВЛ
Физический статус	Снижение активности в повседневной жизни, ухудшение показателей 6-min теста ходьбы	Преморбидный статус низкой активности Кортикостероиды Повреждение легких Пожилой возраст	Улучшение в течение месяца с остаточными явлениями дефицита активности в течение 1 года	Ранняя реабилитация в ОРИТ с продолжением в амбулаторных условиях
Качество жизни	Дефицит общего состояния здоровья, физического, ролевого физического, эмоционально-ролевого функционирования, уровня жизнеспособности в повседневной жизни, снижение настроения, наличие болевого синдрома	Пожилой возраст Тяжесть Психические нарушения Функциональная недостаточность респираторных функций	Физический дефицит восстанавливается в течение 1 года, но возврат к преморбидному состоянию возможен в течение 6 лет	Нейропсихологическое обучение, профилактика других составляющих ПИТ-синдрома

Bed-rest (постельный) режим – способ позиционирования пациента в период пребывания в условиях отделения интенсивной терапии [7]. В 19 веке английский хирург John Hilton [8] сформулировал постулат современной медицины о целесообразности пребывания больного в горизонтальном положении. С этого момента официально оформилась доктрина постельного режима («bed-rest») как основной терапевтической стратегии лечения тяжелых пациентов. В XX век её укрепили седация и миоплегия как важные компоненты протокола поддержки гипометаболического статуса пациента, необходимого для поддержания перфузионно-метаболического сопряжения [4,5]. Очевидные достоинства постельного режима: уменьшение боли; облегчение мозгового кровообращения; сохранение энергии для восстановления и выздоровления; снижение минутной вентиляции лёгких; уменьшение повреждения лёгких при ИВЛ; снижение потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе; уменьшение коронарного стресса и ишемии; профилактика падений и экстубации.

Таблица 3

Основные побочные эффекты постельного режима

Костно-мышечная система	Сниженный синтез мышечного белка
	Мышечная атрофия со снижением общей массы
	Снижение мышечной силы
	Снижение толерантности к физической нагрузке
	Укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов
	Резорбция кости 1% в неделю и гиперкальциемия
	Болезненность суставов
Дыхательная система	Снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких
	Ателектазы
	Пневмония
Сердечно-сосудистая система	Уменьшение общего размера сердца и левого желудочка
	Снижение венозного комплайнса вен нижних конечностей
	Снижение сердечного выброса, ударного объема и периферического сосудистого сопротивления
	Микроциркуляторная недостаточность
	Снижение сердечной реактивности на стимуляцию каротидного синуса
Метаболизм	Нейротрофические нарушения
	Снижение чувствительности к инсулину
	Снижение активности альдостерона и плазменного ренина
	Повышение концентрации предсердного натрийуретического пептида
Мочеполовая система	Нарушение мочеиспускания
	Повышение риска инфекции
	Уролитиаз
Желудочно-кишечная система	Нарушение перистальтики
	Констипация
Нервная система	Ортостатическая недостаточность

Однако возникли аргументы против постельного режима. Множество его побочных эффектов (таблица 3), объединенных в иммобилизационный синдром стали одним из основных компонентов ПИТ-синдрома.

Иммобилизационный синдром (ИС) - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим (феномен «Non-use») ограничением двигательной и когнитивной активности больного. Частота его развития у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов ОРИТ с длительностью пребывания более 48 часов – 55-98% [7].

ИС - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного [7].

Причинами ИС являются:

• острая церебральная недостаточность (инсульт; черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС; и т.д.)

• острое поражение нервно-мышечной нервной системы (полирадикулонейропатии, миопатии, миастенический криз)

• осложнения медицинских воздействий (постельный режим, седация, миорелаксация, ИВЛ и т.д.).

Клиническое понимание ИС основано на представлении о развитии полиорганных симптомокомлексов:

• мышечноскелетных (снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни)

• респираторных (ателектазирование, пневмония, снижение максимального давления вдоха и формированной жизненной ёмкости лёгких)

• эндокринно-метаболических (снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки натрийуретического пептида)

• кардиоваскулярных (уменьшение размера сердца, уменьшение ёмкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объёма сердца и периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса)

Совокупность приведённых симптомокомплексов, в частности кардиоваскулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности (ОСН) и связанного с ней нарушению гравитационного градиента (ГГ).

Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности. Нормальное значение соответсвует 90⁰.

Полимионейропатия критических состояний (ПМКС) [3,6]– это приобретённый вследствие критического состояния синдром нервно-мышечных нарушений по типу полинейропатии и/или миопатии, клинически проявляющийся общей мышечной слабостью и являющийся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ. В отдельных источниках можно найти иное название это синдрома - синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICUAW) [3]. В отличие от других состояний, способных вызвать клинику нейромышечной слабости у пациентов в ОРИТ, ПМКС является исключительным проявлением ПИТ синдрома, в частности, осложнением «bed-rest» режима по механизму «non -use», а также следствием метаболических, водно-электролитных нарушений, полиорганной недостаточности, недостатка нутриентов и, наконец, побочным эффектом неизбежно используемых нейротоксичных лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов, антибиотиков и др.).

Характерную клиническую картину ПМКС можно наблюдать у больного после сепсиса на четвёртой неделе ИВЛ. Объем мышечной массы и сила мускулов снижены, больной не может приподнять руки и ноги или же делает это с большим усилием. Парезы симметричные, могут преобладать как в проксимальных, так и в дистальных сегментах конечностей. Отмечается патологическое сгибание (эквинус) стоп. Редко наблюдаются парезы глазодвигательных, мимических мышц и мышц бульбарной группы. Дыхательные мышцы вовлекаются часто, но в меньшей степени, чем мышцы конечностей. Пациент становится зависимым от респираторной поддержки. При отлучении от ИВЛ дыхание больного становится учащённым и поверхностным, быстро приводящим к мышечной усталости и гипоксии. В отличие от центральных нейрогенных причин, в данном случае сохраняется способность к произвольному управлению дыханием. Ритм дыхания правильный, но при этом дыхательные объёмы снижены. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы симметрично снижены, либо отсутствуют. В дистальных сегментах конечностей определяются снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кожа больного, как правило, сухая, шелушащаяся; дериваты кожи с признаками трофических нарушений. Выше перечисленные симптомы указывают на сочетание двух синдромов: симметричного периферического тетрапареза и нервно-мышечной дыхательной недостаточности. При ПМКС имеет место дисфункция вегетативной нервной системы, но в настоящее время этот вопрос остаётся недостаточно изученным. Золотым стандартом диагностики ПНМКС является электромиография, методика которой изложена в специальных руководствах.[6,8]. Частота ПМКС составляет 46% (95% CI 43% - 49%) среди взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ более 2 недель с сепсисом или полиорганной недостаточностью [17].

В структуре ПМКС, как один вариантов течения, выделяется респираторная нейропатия, определяющая развитие дыхательной недостаточности и удлинение сроков перевода больного на спонтанное дыхание. В 59% всех случаев ПМКС наблюдается вовлечение мышц и нервов респираторной группы [14,18]. Клиническими признаками респираторной нейропатии являются:

• неспособность пациента вернуться к самостоятельному дыханию в течение суток после прекращения ИВЛ.

• Значение индекса частого и поверхностного дыхания (RSBI = f (дых. в мин) / Vt (л)) больше 100 дых/мин/л) больше 100 (в норме меньше 100 дых/мин/л).

Золотым стандартом диагностики ПМКС является электромиография, методика которой изложена в специальных руководствах[6,17].

Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) –клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающие вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (не неврологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях). Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата. Отдельной разновидностью нейрогенной дисфагии является так называемая глотательная апраксия, замеченная у пациентов с обширным поражением левого полушария головного мозга. В реанимационной практике у пациентов с изоляцией трахеобронхиального дерева (трахеостома, интубационная трубка) дисфагия развивается по механизму «non use».

Когнитивно-афферентный диссонанс – состояние человека с искусственно сниженным притоком сенсорной импульсации от органов чувств и периферических органов на фоне седации. Может быть причиной болевого синдрома, расстройств восприятия частей собственного тела и иных нарушений проприоцепции.

Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ) - это активный процесс мультимодального воздействия, направленный на восстановление физиологического и социального статуса пациента после перенесённого критического состояния до преморбидного уровня; предупреждение и лечение ПИТ-синдрома. РеабИТ осуществляется на основе мониторинга реабилитационного потенциала мультидисциплинарной реабилитационной бригадой (МДБ) с целью профилактики и коррекции состояний, спровоцированных ятрогенным факторам интенсивной терапии.

Компоненты РеабИТ :

• Метаболическая профилактика ПИТ-синдрома

• Мобилизация – физическая реабилитация

• Когнитивная – эмоционально-интеллектуальная реабилитация

• Социализация – социально-бытовая (эрго) реабилитация

Цели РеабИТ:

• Профилактика развития последствий воздействий интенсивной терапии (ПИТ -синдром)

• Стимуляция саногенетических реакций

• Восстановление когнитивного и эмоционального статуса

• Профилактика инфекционных и тромботических осложнений

Задачи РеабИТ:

• Ранняя мобилизация

• Формирование циркадных ритмов

• Когнитивно-афферентная стимуляция

• Ранняя бытовая и психо-эмоциональная адаптация

• Создание условий для восстановления самостоятельного дыхания

• Диагностика и коррекция дисфагии

• Нутритивная поддержка

Критерии эффективности РеабИТ:

• Сокращение времени пребывания в ОРИТ

• Минимизация проявлений ПИТ-синдрома

• Минимизация степени бытовой зависимости

Реабилитационный потенциал (для пациентов ОРИТ) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния на момент перевода из ОРИТ. Для пациентов с острой церебральной недостаточностью оценивается по шкале Glasgow Outcome Scale (приложение). Для пациентов с иными неотложными состояниями шкал не разработано, поэтому оценка реабилитационного потенциала осуществляется эмпирически на основе индивидуального опыта врача реаниматолога и сложившейся практики конкретного отделения. В данных рекомендациях предлагается использование шкалы Рэнкина (уровень С-IIb)

Мультидисциплинарная реабилитационная бригада ОРИТ (МДБ) - производственная кооперация специалистов, оказывающих комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и лечению ПИТ-синдрома. Состав бригады: врач-реаниматолог; врач ЛФК, врач-невролог, медсестра ОРИТ, инструктор (или инструктор-методист) ЛФК, логопед, клинический психолог, эрготерапевт. Координацию работы МДБ осуществляет врач-реаниматолог по принципу горизонтального управления. Метод взаимодействия – совещание.

Мобилизация (М.) – способ активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающий активное или пассивные движения во всех суставах и вертикализацию, выполняемые подготовленным персоналом.

Вертикализация (В.) – методика мобилизации, направленная на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента (ГГ) у пациентов, находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 часов вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.

Кинезотерапия (К.) (от греч. kinesis, что означает движение + терапия — «лечение», или лечение через движение) является одним из направлений лечебной физкультуры. Совокупность пассивных и активно-пассивных движений, осуществляемых пациентом под контролем или ассистенцией специалиста, с целью профилактики иммобилизационных нарушений, стимуляции восходящей проприоцептивной импульсации, восстановление толерантности к физическим нагрузкам. К. использует разные техники (Бобата, PNF и т.д.), не имеющие доказанного эффекта на улучшение результатов восстановления двигательных навыков. В условиях ОРИТ кинезотерапия направлена, в первую очередь, на активизацию и вертикализацию пациентов.

Позиционирование (П.) или постуральная коррекция – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.

Цели П.:

• управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса);

• оптимизация мышечного тонуса;

• сенсорная стимуляция;

• предупреждение контрактур;

• поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов;

• снижение риска аспирации;

• предупреждение развития пролежней;

• улучшение восприятия пространства;

Эрготерапия (лат. ergon - труд, занятие, греч. therapia - лечение) — комплекс мер, направленных на восстановление самообслуживания пациента, возврата его в социум, достижения самостоятельности и независимости. При двигательном дефиците – эрготерапевт помогает пациенту выработать заместительные или компенсаторные навыки (например, умение одеваться с помощью только одной конечности). Эрготерапия в основном направлена на развитие практических двигательных функций верхних конечностей, но может начинаться еще с палатного режима обучением поворотам в кровати, присаживаниям, пересаживаниям, вставанию и перемещению, вплоть до обучения пользованию костылями, протезами, колясками. В процессе эрготерапии у пациента восстанавливаются двигательные умения; сенсорно-перцептуальные способности; эмоциональная регуляция; когнитивные навыки; способность к общению и социальные навыки.