- •Федерация анестезиологов-реаниматологов рф реабилитация в интенсивной терапии клинические рекомендации
- •1. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (срр) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [] 8
- •Введение
- •Методология составления методических рекомендаций.
- •Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ рф
- •Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (срр) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” []
- •Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
- •Определения и понятия
- •1.1 Профилактика дисфагии
- •Состояния, имеющие максимальный риск развития “немой” аспирации
- •Профилактика эмоционально-когнитивных осложнений пит-синдрома
- •Рекомендации по диагностике дисфагии в условиях орит
- •Шкала нарушений глотания слюны у пациентов с трахеостомой
- •1.2. Стратегия анальгоседации для профилактики делирия и пит-синдрома
- •Рекомендации по проведению анальгеседации в условиях орит
- •Делирий как фактор риска пит-синдрома
- •Диагностика и лечение делирия у пациентов орит.
- •1.4. Профилактика нарушений циркадного ритма у пациентов орит
- •Рекомендации по улучшению сна у пациентов орит
- •Фармакологическая гипнотерапия в остром периоде заболевания
- •1.5. Профилактика когнитивно-афферентного диссонанса у пациентов орит
- •Рекомендации про профилактике когнитивно-афферентного диссонанса у пациентов орит
- •2. Мобилизация
- •Модифицированный индекс мобильности Ривермид для орит (mRmi-icu)
- •Рекомендации по мобилизации пациентов орит
- •Технологии мобилизации в структуре РеабИт
- •2.1. Выбор технологии мобилизации в условиях орит в зависимости от модели пациента
- •Соответствие между моделями пациента и технологиями мобилизации в РеабИт
- •2.2. Расчет нагрузок при планировании мобилизации
- •2.3. Вертикализация
- •Рекомендации по вертикализации пациентов орит
- •2.4. Затрудненность отлучения от ивл
- •Рекомендации по респираторной реабилитации пациентов на ивл
- •2.5. Мониторинг состояния пациентов в процессе мобилизации.
- •Мониторинг, противопоказания или stop сигналы для продолжения мобилизации
- •3. Социализация пациентов в условиях орит
- •Рекомендации по эрготерапии пациентов орит
- •4. Организация реанимационной реабилитации
- •4.1. Профессиональные компетенции членов мультидисциплинарной бригады реабилитации в РеабИт
- •4.2. Расчет стоимости услуг по РеабИт
- •Рекомендуемые услуги для включения в ксг по реабилитации в условиях орит
- •Заключение
- •Приложение. Основные шкалы, используемые в РеабИт Шкала исходов Glasgow (gos) для этапа интенсивной терапии
- •Экспресс - тест умственных способностей Ходкинсона
- •Визуально-аналоговая шкала оценки боли (vas) для контактных пациентов
- •Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (bps) для неконтактных пациентов
- •Шкала оценки двигательного дефицита mrc (Medical Research Council) Weakness Scale
- •Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek
- •Федеральная эндоскопическая шкала по оценке тяжести дисфагии (fedss)
- •Суммарная оценка тяжести дисфагии
- •Индекс Бартела (bi)
- •Список литературы
1.2. Стратегия анальгоседации для профилактики делирия и пит-синдрома
Анальгоседация – это вызванное лекарственными препаратами угнетение сознания, при котором пациент отвечает на вербальные команды после тактильной стимуляции или без неё, при этом не испытывает болевых ощущений. Физиологический смысл анальгоседации в снижении уровня метаболических затрат на фоне критического состояния и защита мозга от проприоцептивного стресса. При правильном проведении анальгоседации пациент сохраняет контакт, но не демонстрирует признаков вегетативной реакции на боль и тревогу. В реальной жизни такой уровень седации поддерживается крайне редко, чаще пациент большую часть времени проводит вне вербального контакта, а момент его утраты или восстановления остается незамеченным для персонала, что создает проблему отсутствия контроля над перцепцией, или восприятием окружающего пространства. Именно нарушение перцепции в сочетании с нарушением циркадности из-за длительного гипнотического медикаментозного состояния составляют основу когнитивно-афферентного диссонанса у пациента ОРИТ. Суть этого явления в том, что из-за отсутствия привычных ощущений голосов близких, запахов, звуков, прикосновений у пациента возникает сбой в ассоциативной сфере, взамен которых действуют другие стимулы, носящие чаще отрицательный и даже агрессивный характер (тревоги мониторов, стоны пациентов, грубый тон персонала и т.д.) у пациента возникает при пробуждении состояние дереализации и деперсонализации. Биохимическим субстратом этого состояния является дефицит эндогенного дофамина, ГАМК, норадреналина, серотонина и его предшественника мелатонина, а также высокая активность опиатной системы. Данные нарушения являются последствием длительного применения седации (бензодиазепинов) и нарушения циркадности сна. Это снижает качество жизни пациентов после ОРИТ и наполняет память неприятными ассоциациями. Приведенные факты определяют адекватную анальгоседацию как основной приоритет в профилактике ПИТ-синдрома, поэтому данная проблема освещена в данных рекомендациях.
Основные принципы современного подхода к проведению анальгоседации приведены в Европейском руководстве «Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit»[10] и рекомендации Федерации анестезиологов России (полная версия на сайте http://www.far.org.ru/guidesprojects) . В рамках настоящих Рекомендаций мы представим только основные положения в разрезе их значения для профилактики эмоционально-когнитивных проявлений ПИТ-синдрома.
Рекомендации по проведению анальгеседации в условиях орит
№ |
Положение |
Уровень доказательности |
1.11 |
Взрослые пациенты ОРИТ и ПИТ рутинно испытывают боль как в покое, так и в результате медицинских вмешательств |
B |
1.12 |
Наиболее часто боль испытывают пациенты кардиохирургических ОРИТ, особенно женщины |
B |
1.13 |
Рекомендуется рутинное мониторирование боли у взрослых пациентов ОРИТ |
I-B |
1.14 |
Шкала болевого поведения (BPS) и Сritical-Care Pain Observation Tool (CPOT) - наиболее достоверные шкалы для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом ОРИТ (кроме ЧМТ) для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями |
I-B |
1.15 |
Рекомендуется превентивная анальгезия и/или нефармакологические воздействия (например, расслабление), которое способствует уменьшению боли после экстубации или при других манипуляциях, когда профилактическое назначение анальгетиков может смягчить боль. |
I-C |
1.16 |
Первой линией лекарственной терапии у пациентов ОРИТ является в/в опиаты, за исключением коррекции нейропатической боли. |
I-C |
1.17 |
Все опиаты адекватны при условии титрования дозы для достижения целевого уровня анальгезии. |
I-C |
1.18 |
Рекомендуется энтеральное применение габапентина или карбамазепина в дополнение к в/в опиатам в случае нейропатической боли |
I-A |
1.19 |
Для снижения дозы и негативных эффектов опиатов целесообразно применение неопиатных анальгетиков |
IIa-C |
1.20 |
Нет рекомендаций по преимуществу нейроаксиальной/ региональной анальгезии по сравнению с общей анальгезией у пациентов общих ОРИТ |
Нет данных |
1.21 |
Поддержание легкой седации у взрослых эффективно для улучшения клинических исходов (например, сокращение сроков ИВЛ и пребывания в ОРИТ) |
В-IIa |
1.22 |
Поддержание легкой седации может усиливать физиологический стрессовый ответ, но не увеличивает частоту миокардиальной ишемии. |
B |
1.23 |
The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (приложение 1) -один из наиболее точных инструментов оценки качества и глубины седации. Результаты оценки следует не реже 1 раза в сутки заносить в медицинскую документацию. |
I-B |
1.24 |
Bispectral Index [BIS], Narcotrend Index [NI] и прочие нейрофизиологические методы контроля состояния мозга (акустические вызванные потенциалы и т.д.) являются полезным инструментом объективизации в случае применения миорелаксантов. |
IIa-B |
1.25 |
Рекомендуется использование ЭЭГ-мониторинга для контроля бессудорожной эпиактивности для подбора антиконвульсантов, особенно у пациентов с ВЧГ . |
I-A |
1.26 |
Может быть полезна ежедневная остановка седации или рутинное использование легкой седации по принципу «минимальной достаточности». |
IIa-A |
1.27 |
Перед назначением седации необходимо убедиться, что нет причины для возбуждения, которую можно устранить. Это может быть гипоксия, низкое системное или церебральное перфузионное давление, тяжелые нарушения гомеостаза (напр. метаболический ацидоз) и т.д. |
IIb-C |
1.28 |
Есть указания на пользу того, чтобы анальгезия предшествовала седации. |
IIa-B |
1.19 |
При выборе препарата для седации предпочтение рекомендуется отдавать небензодиазепиновым препаратам |
IIа-B |