1. Профилактика эмоционально-когнитивных осложнений пит-синдрома

Среди наиболее частых причин развития ПИТ-синдрома указываются седация и нутритивный дефицит (таблица 2). Недостатки в проведении этих мероприятий оборачиваются для пациента формированием тяжелых двигательных и эмоционально-когнитивных нарушений. Делирий как частый спутник пациентов в ОРИТ отягощает эти проблемы.

Профилактика указанных осложнений основана на выполнении основных требований рекомендательных протоколов лечения неотложных состояний в части достижения целевых показателей гемодинамики и метаболизма. Лежащая в их основе физиологическая парадигма поддержания перфузионно-метаболического соответствия может быть реализована только при педантичном обеспечении нормотермии, нормоволемии, нормогликемии, нормопротеинемии. В решении этих задач возникают проблемы, разрешению которых посвящен данный раздел Рекомендаций.

1.1 Профилактика дисфагии

Дисфагии (определение см. выше), несмотря на клиническое значение в формировании нутритивного дефицита и аспирационной пневмонии, в общей реаниматологии не уделяется должного внимания. Принято считать, что Д. является исключительным проявлением первично стволового церебрального повреждения. Между тем, Д. является одним из наиболее распространенных маркеров ПИТ-синдрома и предполагает проведение обязательного скрининга на дисфагию у пациентов из группы риска [23,27] (таблица 1.1)

Таблица 1.1

Состояния, имеющие максимальный риск развития “немой” аспирации

Категория пациентов	Состояния, имеющие риск развития дисфагии
Острая патология нервной системы	Сниженный уровень сознания менее 10 по GCS при черепно-мозговая травме, полушарном инсульте, постгипоксической энцефалопатии, менингоэнцефалите
	Позвоночно-спинномозговая травма с поражением шейного отдела
	Миастенический криз
	Судорожный синдром
	Бульбарный синдром при остром очаговом поражении ЦНС (стволовый инсульт, ушиб ствола; стволовой энцефалит);
	Синдром Гийена-Барре и иные нервно-мышечные синдромы с генерализованной периферической мышечной слабостью
	Преморбидная деменция
Операции в ротовой полости и области шеи	Травматическое повреждение возвратного гортанного нерва
Инфекции	Ботулизм
	Дифтерия
	Кандидоз
	Сифилис
	Болезнь Лайма
	Синдром иммунодефицита
	Герпес; цитомегаловирус
	Пневмония, бронхит
Метаболические	Экзогенное отравление антихолинергическими препаратами
	Сахарный диабет в стадии декомпенсации
	Тиреоидный криз
ПИТ – синдром	Оротрахеальная интубация более 48 часов
	Использование препаратов для седации и нейролептиков

Моторные функции ларингеального отдела верхних дыхательных путей определяют состояние двух важнейших взаимосвязанных функций: глотания и кашля. Поэтому скрининг дисфагии основан на оценке в первую очередь кашлевого рефлекса. Произвольный кашель осуществляется осознанным усилием пациента. Непроизвольный (рефлекторный) кашель обеспечивает защитную реакцию от трахеобронхиальной аспирации при попадании жидкости или твердого агента в ларингеальную зону. Снижение или отсутствие произвольного кашля у контактного пациента указывает на нарушение иннервации слизистой гортани и трахеи (дифтерия, синдром Гийена-Барре, нейропатия возвратного гортанного нерва). Оценить непроизвольный кашель можно с помощью простых тестов, в частности, 3-х глотковой пробы. Методика ее проведения, а также весь алгоритм логопедической диагностики дисфагии подробно описаны в соответствующих рекомендациях [28]. В данных рекомендациях приведем лишь наиболее важные положения.