Печеночная кома – это проявление печеночно-клеточной недостаточности.
В крови больных накапливаются церебротоксические вещества, не обезвреженные функционально-неполноценной печенью.
Возникают нарушения кислотно-щелочного и водно-электролитного обменов, приводящих к расстройству гемодинамики. В крови и тканях увеличивается содержание аминокислот и продуктов их окисления (фенола, индола, метилмеркантонов, особенно – фенилэтиламина, октонамина и других, являющихся нейромедиаторами). Также накапливаются пировиноградная, молочная, низкомолекулярные жирные кислоты, развиваются гиполгикемия, дефицит коэнзима – А, К, Na, стимулированной атф-фазы, повышается транспортная проницаемость.
В результате всех этих биохимических нарушений:
угнетаются процессы биологического окисления в мозге.
уменьшается продукция энергии в мозговой ткани
падает мембранный потенциал мозговых клеток
происходит поражение передачи возбуждения в синапсах
наступает угнетение деятельности ЦНС.
Все выше сказанное приводит к неспецифическим психическим и неврологическим
расстройствам.
12. Клиника печеночной комы.
1 стадия – прекома.
Изменяется ЦНС, поведение, психика. Больные вялы, апатичны или развивается эйфория. Замедлено мышление, сонливость днем, бессонница ночью, головокружение, обмороки, зевота, икота, тошнота, рвота, боли в животе, нарастает желтуха, появляется «печеночный» запах изо рта.
2 стадия – состояние, угрожающее развитию комы.
Нарушение сознания, бред, головокружение, буйство, дезориентация во времени и пространстве. Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью, хлопающий тремор пальцев рук, губ, век, нарастает желтизна, зуд, печень уменьшается на глазах. Печеночный запах изо рта, олигурия. Продолжительность 1-2 стадии от нескольких часов до нескольких недель.
3 стадия – полное отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, патологические рефлексы, зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания. Печеночный запах изо рта, желтуха, выражен геморрагический синдром.
Кровь: анемия, лейкоцитоз, повышенное СОЭ, гипоальбуминурия, мочевина уменьшена, глобулины повышены, аммиак увеличен, билирубин увеличен.
Моча: лейкоциты, эритроциты, удельный вес низкий, анурия.
13. Лечение цирроза печени.
Необходим отказ от алкоголя и контакта с гепатотоксическими веществами.
Режим: в период обострения необходим постельный режим, вне обострений – ограничение физической активности.
Диета: стол № 5. Но есть особенности в назначении лечебного питания: так как возможен риск развития пептических эзофагитов и гастритов, то не желательна обильная еда перед сном. Необходимо ограничение поваренной соли до 2 граммов в сутки.
Медикаментозная терапия.
При развитии синдрома нарушения кишечного пищеварения вследствие гепато-панкреатического синдрома и дисбактериоза, проявляющихся внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, целесообразно назначение ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты.
С учетом развития дефицита витаминов назначают витамины тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты, ретинол (витамин К) и препараты кальция.
Цитостатики и глюкокортикоидные гормоны (ГКС) применяют с особой осторожностью из-за гепатотоксического действия первых, как средств, угнетающих кроветворение, и побочных эффектов кортикостероидов. С целью ограничения роста соединительной ткани назначают
Д-пенициламин, колхицин, азатиоприн.
При упорном холестазе применяются гептрал, назначаются жирорастворимые витамины (А, Д, Е), используют активированный уголь и адсорбенты (гемосорбент, полифепан и т.д.), холестирамин.
Препараты дезоксихолиевой кислоты (УДХК) с учетом гепатотоксического действия применяются с осторожностью.
Для борьбы с кожным зудом применяются холестирамин, холестипол (ионообменные смолы), фенобарбитал, урсодезоксихолевую кислоту, ондансетрон, рифампицин, налоксон, антогонисты Н1-гистаминовых рецепторов.
Средства, улучшающие метаболизм в органах - целесообразно применение рибоксина, ретаболила, цитохрома С, иназие F и т. д.
Плазмофарез дает некоторый положительный эффект.
При отечно-асцитическом синдроме показаны ограничения потребления жидкости и соли, применение антогонистов альдостерона (альдактон, верошпирон) и мочегонных других групп (амилорид), препаратов калия, парацентез, плазмозаменители.
Диуретическая терапия должна быть щадящей и редко при данном заболевании возникает необходимость применять петлевые диуретики, увеличение диуреза должно быть «мягким» и не превышать 500 мл/сутки (снижение массы тела на 0,5 кг/сутки). В качестве плазмозаменителей используют альбумин, препараты плазмы, декстран-70.
При гипопротеинемии назначают белковые гидролизаты, препараты плазмы.
Применяют:
гепарин,
дипиридамол,
свежезамороженную плазму,
переливания 4-8 гр/сутки фибриногена, тромбоцитарной массы,
сеансы плазмофареза с удалением 600-800 мл плазмы больного и замещением ее свежезамороженной донорской,
трентала,
курантила,
крови.
Лечение гепатоцеребральной дистрофии требует назначать пенициламин, купренил, металкаптазу (содержащую 0,15 гр пенициламина), куприд (триентин).
С целью улучшения элиминации – рекомендуют внутрь прием аскорбиновой кислоты.
14. Лечение печеночной комы.
Базисная терапия:
исключение фактора, усугубляющего кому.
предупреждение накопления наркотических веществ и активное выведение их из организма.
восстановление процессов биологического окисления.
коррекция кислотно-щелочного равновесия и электролитического обмена.
полностью исключить белок,
вводить в/в капельно растворы Рингера-Локка в количестве 500-700 мл с добавлением сульфата магния.
применять лактулозу (т.к. она мешает всасыванию аммиака) через зонд или внутрь по 15 гр каждый час – суточная доза 30-70-110-120 гр. до 2-3 кратного опорожнения кишечника, можно применять клизмы с лактулозой до 2 раз/сут. (300 мл сиропа лактулозы развести в 700 мл воды), с профилактической целью препарат назначается в дозе 30-50 мл; можно применять и порошок лактиол;
назначают плохо всасываемые антибиотики широкого спектра (с целью подавления роста патогенной флоры и образования в кишечнике токсинов) – рифаксимин в суточной дозе 1200 мг, ципрофлоксацин на 5-7 дней;
применяют сифонные клизмы (с целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки);
для связывания аммиака в крови и усиления обезвреживания его в печени применяют: в/в капельно орницетил в дозе 4-8 г в сутки, орнитин-аспарат в дозе 9-18 г в сутки, орнитин-а- кетоглюторат, 20-40 г в сутки, бензоат натрия в дозе 10 г;
в/в введение электролитов, содержание которых снижено, применение пищевых добавок с цинком.
