14. Нормальная и топографическая анатомия дыхат. Путей, ссс, нервной системы. Техника выполнения и подбор инструментария при интубации трахеи.

Гортань

Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, Располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный хрящ, который связан с подъязычной костью перепонкой – membrana hyothyreoidea.

Отделы:

1. верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок;

2. средний (межсвязочное пространство) – месторасположение ложных и истинных голосовых связок;

3. нижний (подсвязочное пространство).

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от нижнего края IV шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка.

Синтопия. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

Кровоснабжение: ветви вехней и нижней щитовидных артерий.

Иннервация: верхний и нижний гортанные нервы; ветви симпатического нерва.

Трахея

Шейная часть трахеи состоит из отдельных хрящевых колец, в которых сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается 6–8 хрящей.

Скелетотопия: от нижнего края С6 до верхнего края Th5, где находится бифуркация трахеи (конец шейной части трахеи спереди соответствует уровню яремной вырезки грудины, сзади уровню верхнего края Th3).

Синтопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, а с боков – ее долями. Позади трахеи лежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии.

Кровоснабжение шейной части: ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: возвратный гортанный нерв.

Глотка

Отделы:

1. верхний отдел (носоглотка) - от свода до твердого неба;

2. средний отдел (ротоглотка) – до уровня тела подъязычной кости;

3. нижний отдел (гортанная часть глотки) - до перехода в пищевод.

Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера, куда входят множество одиночных фолликулов, небные, глоточная, трубные и язычная миндалины.

Скелетотопия: от основания черепа до С6.

Синтопия. Позади гортанного отдела глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией. Спереди – гортань. С боков – верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии.

Кровоснабжение: аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: блуждающим, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение.

Легкие

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную. легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх

Анатомо-топографические сведения о сердечно-сосудистой системе

Сосудистая система человека состоит из сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, костного мозга, селезенки и лимфатических узлов. На основании морфологических и функциональных особенностей ее делят на кровеносную и лимфатическую.

Центральный орган кровеносной системы — сердце (соr). Это полый мышечный орган из двух половин: левой — артериальной и правой — венозной. В каждой половине сердца расположены сообщающиеся между собой предсердие (atrium) и желудочек (ventriculus). Предсердия принимают кровь из сосудов, приносящих ее к сердцу, а желудочки проталкивают эту кровь в сосуды, уносящие ее от сердца.

Малый, или легочный, круг кровообращенияначинается в правом желудочке сердца, проходит через легочный ствол, его разветвления, капиллярную сеть легких, легочные вены и заканчивается в левом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) выходит из правого желудочка сердца, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты он делится на две ветви — правую легочную артерию (a. pulmonalis dextra) и левую легочную артерию (a. pulmonalis sinistra). Начало легочного ствола соответствует уровню прикрепления III реберного хряща, место деления— уровню верхнего края II левого реберного хряща. От места деления, или от левой легочной артерии, к дуге аорты тянется связка — lig. arteriosum (заросший артериальный, или боталлов, проток). Четыре легочные вены (vv. pulmonales dextrae et sinistrae), по две из каждого легкого, впадают в левое предсердие.

Большой круг кровообращения начинается от левого желудочка, проходит через аорту, ее ветви, капиллярную сеть и вены органов и тканей всего тела и заканчивается в правом предсердии.

Аорта — самый крупный артериальный сосуд, берущий начало из левого желудочка сердца. Он нее отходят все артерии, образующие большой круг кровообращения. Различают три отдела аорты: восходящую часть, дугу аорты и нисходящую часть. Последняя в свою очередь делится на грудную и брюшную аорту.

Нисходящая аорта — наиболее длинная часть аорты. Она является непосредственным продолжением дуги аорты и залегает на уровне тел III—IV грудного позвонка до уровня IV поясничного позвонка, где отдает правую и левую подвздошные артерии, а сама уходит в полость таза в виде весьма тонкого стволика — срединной крестцовой артерии, и располагается на передней поверхности крестца. На уровне XII грудного позвонка нисходящая аорта проходит через hiatus aorticus, спускаясь в брюшную полость. До диафрагмы нисходящая аорта называется грудной (aorta thoracica), а ниже диафрагмы—брюшной (aorta abdominalis).

Брюшная аорта является продолжением грудной аорты. Она расположена в забрюшинном пространстве. Справа от брюшной аорты лежит нижняя полая вена (v. cava inferior), позади начального отдела брюшной аорты находится хилезная цистерна — начальная часть лимфатического грудного протока (ductus thoracicus). От брюшной аорты отходят пристеночные (гг. parietales) и внутренностные, висцеральные (rr. viscerales) ветви.

Нервная система регулирует деятельность всех органов и систем, обусловливая их функциональное единство, и обеспечивает связь организма как целого с внешней средой.

Структурной единицей нервной системы является нервная клетка с отростками - нейрон. Bся нервная система представляет собой совокупность нейронов, которые контактируют друг с другом при помощи специальных аппаратов - синапсов. По структуре и функции различают три типа нейронов:

рецепторные, или чувствительные;

вставочные, замыкательные (кондукторные);

эффекторные, двигательные нейроны, от которых импульс направляется к рабочим органам (мышцам, железам).

Нервная система условно подразделяется на два больших отдела - соматическую, или анимальную, нервную систему ивегетативную, или автономную, нервную систему.

В нервной системе выделяют центральную часть - головной и спинной мозг - центральная нервная система и переферическую, представленную отходящими от головного и спинного мозга нервами, - переферическая нервная система. На разрезе мозга видно, что он состоит из серого и белого вещества.

Серое вещество образуется скоплениями нервных клеток ( с начальными отделами отходящих от их тел отростков). Отдельные ограниченные скопления серого вещества носят названия ядер.

Белое вещество образуют нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой (отростки нервных клеток, образующих серое вещество). Нервные волокна в головном и спинном мозге образуют проводящие пути.

Интубация трахеи

Показания: сужение гортани, патологическое дыхание, острое нарушение дыхания, кома II и III степени, высокий риск аспирации при хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полости, голове и шее, при заболеваниях глотки, гортани и трахеи (острое воспаление, рак, туберкулез и др.). Для интубации используют ларингоскоп. Он состоит из рукоятки и клинка. Наиболее широко применяются изогнутые клинки, так как они более физиологичны. Прямые клинки используют при длинной шее. Подготовка к интубации включает проверку оборудования и правильное расположение больного. Следует проверить интубационную трубку. Манжету тестируют, раздувая ее с помощью шприца объемом 10 мл. Проверяют контакт клинка с рукояткой ларингоскопа и лампочку. Необходимо обеспечить готовность отсоса на случай внезапного отхождения мокроты, кровотечения или рвоты. Успешная интубация зависит от правильности положения больного. Голова больного должна располагаться на уровне мечевидного отростка интубирующего. Умеренный подъем головы при одновременном разгибании в атлантозатылочном сочленении создает улучшенное положение для интубации. Подготовка к интубации включает также обязательную предварительную оксигенацию. Ларингоскоп берут в недоминирующую руку (для большинства людей это левая), а другой рукой широко открывают рот больного. Клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая повреждения зубов. Язык смещается влево, и клинок поднимают вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), тогда как кончиком прямого следует приподнимать непосредственно надгортанник. Рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появится голосовые связки. Опоры на зубы следует избегать. Эндотрахеальную трубку берут в правую руку и проводят через раскрытую голосовую щель под контролем зрения. Манжета должна располагаться в верхних отделах трахеи, но ниже гортани. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь избегая повреждения зубов. Сразу после интубации проводится аускультация над легкими с обеих сторон (так как возможно проведение трубки в один бронх) и в эпигастрии (для исключения интубации пищевода). Если трубка находится в трахее, ее закрепляют в нужном положении тесемками и раздувают манжету. Манжета должна определяться выше уровня перстневидного хряща, так как ее длительное стояние в гортани может привести к охриплости голоса в послеоперационном периоде. Осложнения: интубация пищевода, бронха, расположение манжеты в гортани, повреждение зубов, вывих нижней челюсти, ларингоспазм, рефлекторные нарушения (гипертония, тахикардия, повышение внутричерепного давления), травма дыхательных путей, воспаление 

Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха той же стороны. При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого гладкую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, которыми захватывают ротовой конец трубки.