54.Нарушения сердечной проводимости

Нарушения сердечной проводимости — это группа заболеваний, при которых происходит нарушение проведения сердечного импульса по проводящей системе сердца. При этом происходит нарушение последовательности, скорости и силы возбуждения и сокращения сердца, либо отсутствует сокращение определенного участка сердца.

Симптомы нарушения сердечной проводимости

Наиболее характерны следующие симптомы:

• головокружение, предобморочные состояния, иногда обмороки;

• ощущение « замирания» сердца;

• одышка, чувство нехватки воздуха;

• постоянная слабость, утомляемость, крайне низкая работоспособность;

• « провалы» в памяти, резко возникающее беспокойство, некоторая неадекватность поведения, внезапные падения (в особенности у пожилых людей), которые часто становятся причинами травм;

• редкий пульс.

Формы

По степени нарушения проведения по элементу проводящей системы сердца выделяют:

• неполную (частичную) блокаду – проведение импульса замедлено;

• полную блокаду – проведение импульса отсутствует.

По уровню локализации (расположению) блокады различают:

• синоатриальную (синусовую блокаду) – нарушение проведения импульса из синусового узла в предсердия;

• межпредсердную блокаду – нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий;

• атриовентрикулярную блокаду – нарушение проведения импульса на уровне атриовентрикулярного узла (второго элемента проводящей системы сердца, расположенного между предсердиями и желудочками) или ствола пучка Гиса (третий уровень проводящей системы, локализованный в желудочках);

• блокаду ножек пучка Гиса (элементы проводящей системы, образованные при разветвлении ствола пучка Гиса).

Причины

Выделяют 5 групп причин нарушения сердечной проводимости.

• Кардиальные (сердечные) причины:

  • ишемическая болезнь сердца (недостаточное кровоснабжение и кислородное голодание) и инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы от кислородного голодания с дальнейшим замещением его рубцовой тканью);

  • сердечная недостаточность (состояние, при котором сердце неполноценно выполняет свою функцию по перекачиванию крови);

  • кардиомиопатии (заболевания сердца, проявляющиеся в повреждении сердечной мышцы);

  • врожденные (возникшие внутриутробно) и приобретенные пороки сердца (серьезные нарушения в строении сердца);

  • миокардиты (воспаление сердечной мышцы);

  • хирургические вмешательства и травмы сердца;

  • поражение сердца при аутоиммунных заболеваниях (повреждении иммунитетом собственных тканей организма);

  • артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).

• Некардиальные причины:

  • нейрогенная – нарушения функции нервной системы (вегетососудистая дистония);

  • гипоксическая – недостаток поступления кислорода, вызванный заболеваниями дыхательной системы (бронхиты, бронхиальная астма), анемиями (малокровием).

  • эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников).

• Лекарственные (медикаментозные) причины — длительный или бесконтрольный прием некоторых лекарств, таких как:

  • сердечные гликозиды (препараты, улучшающие функцию сердца при снижении нагрузки на него);

  • антиаритмические препараты (могут вызывать нарушения ритма);

  • диуретики (лекарства, усиливающие выработку и выведение мочи).

• Электролитные нарушения (изменение пропорций соотношения электролитов (элементов солей) в организме – калия, натрия, магния).

• Токсические (отравляющие) воздействия:

  • алкоголь.

  • курение.

• Идиопатические блокады – возникающие без видимой (обнаруживаемой при обследовании) причины.

Диагностика

Диагноз нарушений сердечной проводимости может быть установлен на основании:

• анализа жалоб (на чувство « перебоев» в работе сердца, одышку, слабость, чувство нехватки воздуха, панику) и анамнеза заболевания (когда появились симптомы, с чем связывается их появление, какое лечение проводилось и его эффективность, как изменялись симптомы заболевания с течением времени);

• анализа анамнеза жизни (перенесенные заболевания и операции, вредные привычки, образ жизни, уровень труда и быта) и наследственности (наличие заболеваний сердца у близких родственников);

• общего осмотра, прощупывания пульса, аускультации (выслушивания) сердца (врач может обнаружить изменение ритма и частоты сокращений сердца, перкуссии (простукивания) сердца (врач может выявить изменение границ сердца, вызванное его заболеванием, которое является причиной блокады);

• показателей общего и биохимического анализа крови и мочи, анализа на гормональный статус (уровень гормонов) – может выявить экстракардиальные (не связанные с заболеваниями сердца) причины блокады;

• данных электрокардиографии (ЭКГ) – позволяет выявить изменения, характерные для каждого вида блокады;

• показателей суточного мониторирования ЭКГ (холтеровскогомониторирования) – диагностической процедуры, которая заключается в ношении пациентом портативного аппарата ЭКГ в течение суток. При этом ведется дневник, в котором записываются все действия больного (подъем, приемы пищи, физическая нагрузка, эмоциональное беспокойство, ухудшения самочувствия, отход ко сну, пробуждение ночью). Данные ЭКГ и дневника сверяются, таким образом, выявляются непостоянные нарушения сердечной проводимости (связанные с физической нагрузкой, приемом пищи, стрессом, или ночные блокады);

• результатов массажа каротидного синуса (области сонной артерии, где располагаются группы нервных клеток, способных изменять частоту сердечных сокращений) – по изменениям на ЭКГ можно различить между собой некоторые виды блокад, определить истинную блокаду;

• данных электрофизиологического исследования (стимуляции сердца небольшими электрическими импульсами с одновременной записью ЭКГ) – чрезпищеводного (электрод подводится через пищевод, возможна стимуляция только предсердий) или инвазивного (электрод подводится в полость сердца путем введения специального катетера через крупный кровеносный сосуд) – применяется в случаях, если результаты ЭКГ не дают однозначной информации о виде аритмии, а также для оценки состояния проводящей системы сердца;

• данных эхокардиографии — ЭхоКГ (ультразвукового исследования сердца) – позволяет выявить кардиальные причины блокад (заболевания сердца, приводящие к нарушению сердечной проводимости);

• результатов нагрузочных тестов – запись ЭКГ во время и после физической нагрузки (приседаний, ходьбы на беговой дорожке или занятиях на велотренажере) – позволяют выявить блокаду, возникающую при физической нагрузке, определить реакцию сердца на нагрузку, исключить ишемию миокарда (недостаточное кровоснабжение и кислородное голодание сердечной мышцы);

• ортостатической пробы (тилт-тест). Этот метод позволяет исключить диагноз « вазовагальный обморок» (эпизод потери сознания, связанный с резким расширением сосудов и замедлением сердечных сокращений), который может явиться причиной паузы в работе сердца. Суть процедуры заключается в том, что на специальной кровати пациент переводится в положение под углом 60 градусов. Проба проводится в течение 30 минут. В это время фиксируются показатели электрокардиограммы, проводят измерение артериального давления вручную или автоматически;

• фармакологических проб (пробы с использованием медикаментов). Их используют для дифференциальной диагностики (отличие между собой похожих заболеваний) между истинным нарушением проводимости и нарушениями вегетативной нервной системы (автономная нервная система, регулирующая деятельность внутренних органов). При этом вводят определенные вещества, которые нейтрализуют влияние вегетативной нервной системы на проводящую систему сердца. Регистрируемая на этом фоне частота сердечных сокращений соответствует собственной частоте синусового узла. По формуле рассчитывают нормальное значение частоты собственного ритма сердца;

• данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) – проводится при неинформативности эхокардиографии, а также для выявления заболеваний других органов, которые могут являться причиной блокады;

• показателей имплантируемого монитора ЭКГ (устанавливается при обмороках, предположительно аритмогенного генеза (вызванных аритмией)).

 

Лечение нарушения сердечной проводимости

• Медикаментозное –  врач может назначить витаминные и общеукрепляющие препараты, диету (ограничение жирной и сладкой пищи, употребление большего количества свежих овощей и фруктов), а также препараты для излечения или уменьшения симптомов заболевания, вызвавшего блокаду (если причина известна).

• Хирургическое – применяется при неэффективности медикаментозного лечения, частых обмороках и при злокачественном (угрожающем жизни) течении заболевания. Проводится установка электрокардиостимулятора (ЭКС) – маленького прибора, генерирующего правильный сердечный ритм, который задает сердцу правильные и ритмичные сокращения.

Осложнения и последствия

• Внезапная сердечная смерть (прекращение сердечной деятельности (остановка сердца) на фоне полной блокады).

• Сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце становится неспособным выполнять свою функцию полноценно.

• Усугубление течения заболевания, вызвавшего блокаду.

• Инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения) – гибель участка головного мозга из-за недостаточного поступления кислорода.

• Тромбоэмболические осложнения (закупорка сосудов тромбами (сгустки крови)).

55.реанимация детей,основанная на принципах доказательной медицины.Критерии эффективности реанимационных мероприятии.реанимационные мероприятия при бронхолегочных заболеваниях у детей.   В последние годы во многих странах пересматриваются и формулируются новые рекомендации по реанимации новорождённых в родовом зале, основанные на принципах доказательной медицины. Среди них - совершенствование профилактики гипотермии, в первую очередь у детей с ОНМТ и ЭНМТ, обоснованное ограничение медикаментозной и волемической нагрузки, различные варианты восстановления проходимости дыхательных путей и т.д. Важнейшее значение уделяется совершенствованию и расширению методов и способов безопасной оксигенации и вентиляции, способных снизить агрессивность и инвазивность респираторных стратегий (внедрение неонатальных респираторных систем создающих ПДКВ, аппаратов ручной вентиляции лёгких и систем СРАР, использование ларингеальных масок, контроль концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, и дотации кислорода в дыхательной смеси при проведении первичных мероприятий в родовом зале, безопасных внутригоспитальных транспортных программ).   На сегодня серьезные проблемы в организации первичной реанимации периодически возникают в любом родовспомогательном учреждении и во многом зависят от нескольких важных факторов: • Серьезных отличий новорождённых разных групп - доношенные, почти доношенные, новорождённые с ОНМТ и ЭНМТ. • Устоявшегося менталитета акушерской и неонатальной региональных служб. • Технического оснащения реанимационных мест родовых залов. • Этических и социальных аспектов оказания помощи. • Финансово-экономических ресурсов учреждений родовспоможения. • Переподготовки и степени совершенствования знаний и навыков специалистов. • Кадровой политики. В данном обзоре представлена последняя информация по наиболее интересным и спорным аспектам первичной реанимации новорождённых - кислородной поддержке и искусственной вентиляции лёгких. 

Кислородная терапия и поддержание адекватной оксигенации в родовой комнате  Фармакологическая справка    Кислород - активный окислитель и антигипоксант, участвующий во всех физиологических, химических и физических процессах в организме. В критических ситуациях - кислородотерапия - эффективный способ для быстрой коррекции артериальной гипоксемии и предупреждения тканевой гипоксии - с помощью увеличения концентрации (фракции) кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Давно и широко используется в критических ситуациях (в неонатологии впервые был использован в начале 20 века оригинальным способом - инсуффляцией в желудок). Считается наиболее простым, доступным и дешёвым способом экстренной дотации кислорода. Первичный результат оксигенотерапии - полная или частичная коррекция гипоксемии, а вторичный - наблюдаемое в некоторых случаях рефлекторное изменение функционирования дыхательного центра, формирующего паттерн самостоятельного дыхания. Роль дыхательной аппаратуры в данном случае сводится только к изменению состава вдыхаемого газа.    Кроме устранения гипоксии или её предупреждения, физиологическое значение повышенной концентрации кислорода в дыхательной смеси при других патологических состояниях невелико или отсутствует.   Наряду с явным терапевтическим эффектом, во многих исследованиях были отмечены отрицательные эффекты неконтролируемого или необоснованного использования высоких концентраций кислорода, и, в первую очередь 100% кислорода у разных категорий новорождённых при проведении первичных и пролонгированных реанимационных мероприятий. Несмотря на то, что при дыхании чистым кислородом его потребление, дыхательный коэффициент, утилизация глюкозы и образование углекислого газа в большинстве случаев не меняются, длительное его использование приводит к вторичным физиологическим изменениям и может оказать токсическое действие на органы и системы. Негативные свойства высоких концентраций кислорода известны давно - впервые кислородное отравление было описано ещё в 1873 Полем Бертом (Bert), который впервые применил его под повышенным давлением. Перечислим некоторые наиболее важные (Turrenset al.,1982): - Повышенное образование его активных форм - супероксидного и гидроксильного радикалов, синглетного кислорода, перекиси водорода. - Повреждение клеточных мембран и большинства клеточных структур. - Разрушение ферментов (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза), препятствующих действию активных форм кислорода и т.д.   Недавно все токсические и агрессивные компоненты кислородотерапии и их последствия на организм новорождённых были объединены одним общим термином - "оксидативная травма" под лозунгом - "Кислород - такое же лекарство, как и яд!!!" К ним относятся: 1. Отёк лёгких, геморрагический отёк лёгких. 2. Вазодилатация/вазоконстрикция лёгочных сосудов (разнонаправленное этапное действие). 3. Резорбтивные ателектазы (эффект "выжигания" азота) с гиповентиляцией и обструкцией дыхательных путей. 4. Активация провоспалительных реакций в лёгких (нейтрофильная инфильтрация на фоне разрушения или снижения активности сурфактанта). 5. Нарушения церебрального кровообращения. 6. Ретролентарнаяфиброплазия.

врожденные дефекты бронхолегочных структур, обычно не проявляющиеся клинически и не влияющие на функциональные показатели, считаются аномалиями развития (например, аномалия ветвления бронхов), тогда как врожденные пороки развития сопровождаются функциональными нарушениями и/или проявлениями болезни [3].

Наиболее распространенными врожденными пороками развития органов дыхания являются:

 аномалии ветвления бронхов;

 агенезия, аплазия, гипоплазия легкого или его долей;

 распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов (трахеобронхомаляция, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхиолэктатическая эмфизема Лешке);

 ограниченные пороки развития стенки трахеи и бронхов (стеноз трахеи, врожденная лобарная эмфизема, трахео-пищеводные и бронхо-пищеводные свищи);

 кисты и секвестрация легких;

 пороки развития легочных сосудов [4].

• ИВЛ в течение 3 и более суток на первой неделе жизни и/или проведение респираторной терапии с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры (nCPAP); терапия кислородом (более 21%) в возрасте 28 дней и старше;

• симптомы дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции в возрасте 28 дней и старше;

• вздутие легких, повышение прозрачности/буллы, фиброз или интерстициальный отек на рентгенограмме органов грудной клетки. По степени тяжести БЛД дети наблюдаемой группы распределялись следующим образом: легкое течение - 16 детей (15%); средне-тяжелое течение - 41 ребенок (40%); тяжелое течение - 45 детей (45%). Высокий процент формирования тяжелых вариантов течения БЛД связан с особым контингентом больных, поступающих на 2-й этап выхаживания в отделение новорожденных и недоношенных детей