57 Выбор места введения.

• Возраст больного.

• Анатомо-физиологические особенности: выраженность вен, состояние пациента, опасность инфицирования и др.

• Диагноз (наличие экстренных показаний).

• Цель инфузии.

• Длительность нахождения катетера: непродолжительная, средней продолжительности, длительная.

• Тип вводимого препарата.

• Особенности методики: опыт врача, частота успешной канюляции, частота осложнений.

Показания к периферическому доступу: 1.  Анестезия. 2.  Поддержание жидкостного/электролитного баланса. 3.  Низкая вязкость, нераздражающие лекарственные препараты. 4.  Непродолжительная инфузионная терапия или наличие хорошо выраженной венозной сети. 2.5 Периферические венозные катетеры.    •  Выбирают для кратковременной терапии.    •  У взрослых обычно следует переносить на новое место каждые 72-96 часов, хотя у детей оставляют катетер на месте, пока не закончится лечение или до появления осложнений.    •  Чаще устанавливают в периферические вены кисти или предплечья.    •  Наименьший риск инфекции. 2.6 Показания к центральному венозному доступу. 1.  Для проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии. 2.  Высокая вязкость вводимых жидкостей (например, парентеральное питание). 3.  При необходимости введения растворов, вызывающих раздражение интимы вен (химиотерапия и другие раздражающие препараты). 4.  В тех случаях, когда необходим частый или длительный доступ к венам (динамическое измерение ЦВД, регулярный забор крови для анализов – несколько раз в день). 5.  Многокомпонентная терапия или несовместимые медицинские препараты. 2.7 Кратковременные центральные венозные катетеры (ЦВК). Включают катетеры с одним, двумя и тремя просветами.    •  Предназначены для 5-10-дневного внутривенного доступа.    •  Типичное место установки – подключичная или внутренняя яремная, реже бедренная вена.    •  Наконечник катетера располагается в верхней или нижней полой вене.    •  Наибольший риск инфекции.    •  Используются, в первую очередь, при оказании экстренной медицинской помощи. 2.8 Долговременные центральные венозные катетеры, устанавливаемые через периферический доступ (ПЦВК).    •  Используется, когда вероятная продолжительность внутривенной терапии превысит 6 дней.    •  Могут использоваться как краткосрочно, так и долгосрочно в течение нескольких недель или месяцев.    •  Обычно устанавливаются в крупные периферические вены. У детей могут быть использованы наружная яремная, аксиллярная вены, вена сафена, височная и задне-ушная. Наконечник катетера вводится в верхнюю полую или аксиллярную вену (установка верифицируется рентгенологически).    •  Меньшее количество возможных осложнений при установке, более низкий риск инфекции, чем при подключичной или яремной установке.    •  Наиболее быстро развивающийся тип катетеров для центрального венозного доступа. 2.9 Долговременные центральные венозные катетеры (туннельные катетеры).    •  Устанавливаются хирургическим способом    •  Катетер внедряется под кожу на расстоянии 10-15 см от места его введения в вену    •  Дакроновая втулка катетера имплантируется под кожу – выход располагается в средне-грудинной области    • Наконечник катетера вводится в верхнюю полую вену    •  Низкий риск инфекции благодаря значительному расстоянию между выходом на кожу и местом введения в вену    •  После заживления разреза некоторым пациентам используют повязку только во время гигиенических процедур 2.10 Многопросветные катетеры. Используются двух-, трех- и четырех- просветные катетеры. Показания для их использования те же, что и для катетеров с одним просветом. Они позволяют проводить одновременную инфузию лекарственных средств, которые не могут смешиваться и, следовательно, вводиться при одновременном введении. Применение многопросветных катетеров должно быть лимитировано из-за большего риска инфицирования. 2.11 Требования к оборудованию.    •  Манжета для измерения АД не должна находиться на руке, где установлен периферический катетер.    •  В периферический катетер нельзя вводить препараты для химиотерапии с продолжительным введением, растворы с pH <5 и >9, >500mOsm/l, парентеральное питание, исключая специальные смеси, а также 10% глюкозу, 5% аминокиcлоты    •  Кончик центрального катетера при подключичном или яремном доступе должен быть в нижней трети верхней полой вены, бедренного – в нижней полой вене.    •  Катетеры должны быть рентгенопозитивными и обеспечивать возможность проведения МРТ и КТ. 2.12 Пломбирование катетера. Поскольку тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызвать окклюзию катетера и служить очагом для микробного обсеменения внутрисосудистых катетеров, можно выполнять следующие процедуры: 1.  Гепариновый замок – введение в катетер раствора гепарина 100 ед/мл при закрывании катетера. 2.  Введение в катетер физиологического раствора. 3.  Применение специальных обтураторов в периферические катетеры. 2.13 Контрольное подтверждение локализации катетера должно быть проведено при следующих ситуациях: 1.  При любом подозрении на пневмо-, гемо-, гидроторакс. 2.  Трудностях при катетеризации. 3.  Болях или дискомфорте после установки катетера. 4.  Невозможности получить кровь при аспирации. 5.  Трудностях при удалении катетера.\

Катетеры Смена катетера Смена инфузионных систем

Периферические У детей не меняют, если нет признаков флебита или инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

Центральные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

Туннелизированные Не меняют при отсутствии признаков инфекции. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

Многопросветные Не рекомендованы стандартно. Заменяют, как только исчезли показания. Замена через 72 часа, при использовании жировых эмульсий или препаратов крови – через 24 часа.

58

Структура анестезиологической помощи и интенсивной терапии зависит от задач, решаемых организацией здравоохранения, ее коечной мощности, организационно-штатной структуры, материально-технического обеспечения и уровня подготовки специалистов в соответствии с правилами аккредитации и лицензирования, устанавливаемыми законодательством в области здравоохранения Республики Казахстан.

1) группа анестезиологии и реанимации;

2) отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

3) отделение анестезиологии;

4) отделение реанимации и интенсивной терапии;

5) центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Группа анестезиологии и реанимации организуется в составе организаций здравоохранения (центральные районные больницы, поликлиники, в том числе стоматологические, дневные стационары, женские консультации), оказывающие хирургическую и акушерско-гинекологическую помощь и составляет не более 5 врачей анестезиологов-реаниматологов.

В организациях здравоохранения (центральные районные больницы при наличии хирургических коек), оказывающих стационарную помощь круглосуточно и имеющих в штате группу анестезиологии и реанимации, в составе одного из профильных отделений организуется палата (не менее две койки) для интенсивного наблюдения и лечения больных. При этом не менее одна койка для оказания реанимационной помощи детям.

7. Основными задачами группы анестезиологии и реанимации являются:

1) осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению анестезии при операциях, родах, диагностических и лечебных процедурах;

2) осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию систем жизнеобеспечения больных, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других причин;

3) повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений практическим навыкам реанимационной помощи.

 1. Настоящие Правила первичной медико-санитарной помощи (далее - Правила) разработаны в соответствии с пунктом 4-1) статьи 45 Кодекса Республики Казахстан 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения».       2. Настоящие Правила определяют порядок оказания первичной медико-санитарной помощи.        3. Первичная медико-санитарная помощь (далее - ПМСП) - доврачебная или квалифицированная медицинская помощь баз круглосуточного медицинского наблюдения, включающая комплекс доступных медицинских услуг, оказываемых на уровне человека, семьи и общества.        4. ПМСП включает в себя:       1) диагностику и лечение наиболее распространенных заболеваний, а также травм, отравлений и других неотложных состояний;       2) охрану семьи, материнства, отцовства и детства, в том числе планирование семьи;       3) обеспечение лекарственными средствами в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП);       4) профилактические мероприятия и выявление факторов риска;        5) скрининговые исследования на раннее выявление заболеваний;        6) повышение уровня осведомленности населения о широко распространенных патологических состояниях и формирование здорового образа жизни;       7) иммунизацию против основных инфекционных заболеваний;       8) гигиеническое обучение населения и разъяснительную работу по безопасному водоснабжению и рациональному питанию населения;        9) санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.

2. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи

      5. Первичная медико-санитарная помощь оказывается специалистами ПМСП (врач общей практики, участковый врач-терапевт (педиатр), участковая медицинская сестра (медицинская сестра общей практики), фельдшер, акушер в:       1) медицинском пункте;        2) фельдшерско-акушерском пункте;        3) врачебной амбулатории (Центр семейного здоровья);        4) поликлинике.        6. ПМСП оказывается также в условиях дневного стационара и на дому.        7. Обслуживание вызовов на дому врачом или средним медицинским работником координирует заведующий отделением участковой (общеврачебной) службы, при его отсутствии, участковый врач (врач общей практики).       Показаниями для обслуживания вызовов на дому являются:       1) острые болезненные состояния, не позволяющие пациенту самостоятельно посетить организацию ПМСП:       повышение температуры тела выше 38 градусов Цельсия;       повышение артериального давления с выраженными нарушениями самочувствия;       многократный жидкий стул;       сильные боли в позвоночнике и суставах нижних конечностей с   ограничением подвижности;       головокружение, сильная тошнота, рвота;       2) хронические болезненные состояния, которые не позволяют пациенту самостоятельно посетить поликлинику (тяжелое течение онкологических заболеваний, инвалидность (I - II группы), параличи, парезы конечностей);        3) острые инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих;        4) нетранспортабельность пациента;        5) обслуживание вызовов, переданных со станции скорой медицинской помощи, в часы работы организации ПМСП.        8. Посещение пациента на дому медицинским работником организаций ПМСП, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осуществляется при:       1) острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения;        2) патронаже отдельных групп населения в случае угрозы возникновения эпидемии инфекционного заболевания или выявления больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание.       9. На уровне ПМСП оказываются следующие виды государственных услуг в области здравоохранения: профилактические, диагностические, лечебные, по экспертизе временной нетрудоспособности.       10. Профилактические услуги включают: профилактические осмотры, иммунизацию, формирование и пропаганду здорового образа жизни, рекомендации по рациональному и здоровому питанию, планирование семьи, диспансеризацию и динамическое наблюдение, патронаж беременных, детей, в том числе новорожденных, социально-психологическое консультирование.        11. Диагностические услуги включают: осмотр специалистом ПМСП, лабораторные и инструментальные исследования.        12. Лечебные услуги включают: оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, лечебные манипуляции в соответствии со стандартами в области здравоохранения, обеспечение отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) бесплатными или льготными лекарственными средствами и специализированными лечебными продуктами на амбулаторном уровне.        13. При оказании ПМСП проводится экспертиза временной нетрудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится врачом в целях официального признания нетрудоспособности физического лица и его временного освобождения от выполнения трудовых обязанностей на период заболевания в соответствии с пунктом 2 статьи 59 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения».       14. ПМСП оказывается в рамках ГОБМП, утвержденного постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи».        15. ПМСП оказывается:        1) независимо от факта прикрепления в случае оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;        2) в плановом порядке - по прикреплению, предварительной записи или обращению.        16. При первичном обращении в организацию ПМСП, в регистратуре организации ПМСП оформляется медицинская карта амбулаторного больного или история развития ребенка, которые являются первичными учетными медицинскими документами.       Первичная учетная медицинская документация, используемая в организациях ПМСП, ведется в соответствии с приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2010 года № 907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697).       Обеспечение сохранности первичной учетной медицинской документации осуществляется старшим регистратором, а в фельдшерско-акушерских и медицинских пунктах - специалистом ПМСП.       17. Гражданину, который по состоянию здоровья и характеру заболевания не может прийти на прием в организацию ПМСП, медицинская помощь оказывается на дому специалистами ПМСП, либо профильными специалистами по заявке специалистов ПМСП в день регистрации вызова.       18. При оказании ПМСП лечащим врачом выписываются рецепты на лекарственные средства. Лекарственные средства выписываются только на рецептурных бланках.        19. Выдача лекарственных средств и биологически активных добавок медицинскими работниками организаций ПМСП не допускается, за исключением аттестованных на данный вид деятельности специалистов с медицинским образованием (врачебных амбулаторий, медицинских и  фельдшерско-акушерских пунктов в населенных пунктах, не имеющих  аптечных объектов).