42.Анестезия и интенсивная терапия в торакальной хирургии.Особенности анестезиологического пособия,виды.Интраоперационный мониторинг.

Торакальная хирургия включает в себя различные по характеру оперативные вмешательства на легких, сердце, кровеносных сосудах, органах средостениях.

Показаниями к операциям на легких являются специфические (туберкулез, эхинококк) и неспецифические (абсцесс, гангрена, бронхоэктазы) воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования. Операции на сердце выполняют в связи с врожденными и приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, заболеваниями перикарда, септическим эндокардитом. Сложными в плане анестезиологического обеспечения являются операции на аорте. Хирургическому лечению подлежат также опухоли вилочковой железы, загрудинный зоб, кисты и тератомы средостения. Современные высокоспециализированные технологии позволяют сегодня выполнять пересадку сердца и легких. В последнее время широкое распространение получают торакоскопические оперативные вмешательства. Особый раздел торакальной хирургии составляет огнестрельная и механическая травма груди.

Внутригрудные операции связаны с неизбежным вскрытием одной или обеих плевральных полостей. При этом возникают нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные повреждением дыхательной мускулатуры, обструкцией дыхательных путей слизью, кровью, а в некоторых ситуациях и гноем, коллапсом легкого, парадоксальным дыханием, флотацией средостения, кровопотерей, синдромом малого сердечного выброса, раздражением обширных рефлексогенных зон, шокогенными реакциями на травму сердца и легких.

Открытый пневмоторакс является основным звеном развития нарушений газообмена в легких. Он приводит к так называемому парадоксальному дыханию, сущность которого заключается в следующем. Во время вдоха атмосферный воздух через дефект грудной стенки проходит в плевральную полость, при этом легкое неповрежденной стороны еще более поджимается, и воздух из него «выдавливается» в противоположное легкое. Во время выдоха часть выдыхаемого воздуха поступает в легкое на стороне пневмоторакса, что приводит к его частичному раздуванию. Таким образом, при парадоксальном дыхании значительная часть воздуха перемещается из одного легкого в другое, создавая условия для вентиляции смешанным (атмосферным и выдыхаемым) воздухом.

Расстройства дыхания при открытом пневмотораксе усугубляет и флотирование средостения, которое на вдохе смещается в здоровую сторону, а на выдохе – в сторону пневмоторакса. Такое смещение уменьшает дыхательный объем неповрежденного легкого и создает неблагоприятные условия для кровообращения.

При торакальных операциях возникают системные и внутрилегочные нарушения кровообращения. Они могут быть обусловлены механическим травмированием сердца и крупных сосудов (сдавление, смещение, перегибы), рефлекторными реакциями, некомпенсированной кровопотерей. После операции расстройства гемодинамики могут быть также результатом обильной транссудации и экссудации в плевральную полость.

Виды: 1 Однопросветная трубка 2. Двухпросветная трубка 3. Бронхоблокатор

1 Однопросветная трубка-Устанавливается ниже корины – обычно 26-30 см от уровня резцов – эндобронхиальная интубация • Легче установить в правый главный бронх • Торакоскопические вмешательства, требующие коллабирования левого легкого (симпатэктомия). Высокая травматичность? Сильнее гипоксемия? • Защита от аспирации – сомнительна (манжета может быть в промежуточном бронхе) • Трудно провести в левый бронх • Удобный метод экстренной изоляции, например при кровотечении • Часто используется для изоляции легких в педиатрии (двухпросветные трубки слишком большие).

2 Двухпросветная трубка (ДПТ / DLT) • Большое число моделей и модификаций: • Установка требует определенных практических навыков; • Правильность установки должны быть тщательно подтверждена; • Размер в единицах Fr (26-41F); • Пластиковые одноразовые и многоразовые резиновые (Rucsh); • Трубку не удается установить в 5-6% случаев.Двухпросветная трубка • Лево- и правосторонние трубки (чаще используются левосторонние – анатомические причины) • Интубация может быть травматичной • Прекрасная изоляция легких • Независимый доступ к обеим легким, возможна независимая вентиляция (ОИТ), санация • Глубина установки и размер зависят от роста • Бывает сложно установить при трудной интубации (видеоларингоскопия?), невозможно у детей. Левосторонняя трубка Карленса (Carlens), 1955 Имеет коринальный крючок, два просвета, каждый из которых снабжен манжетой – трахеальный и бронхиальный Бывают правосторонние трубки Carlens (модификация White). Левосторонняя трубка Робертшоу (Robertshow) Два просвета, каждый из которых снабжен манжетой – трахеальный и бронхиальный Существуют правосторонние трубки Robertshow. Глазок Murphy – различные модификации на правосторонних ДПТ.

Бронхоблокатор .Ряд моделей (Fuji, Cohen, Arndt) • Установка обычно занимает больше времени по сравнению с ДПТ, но легче при трудной интубации • Установка бронхоблокатора в левый бронх значительно сложнее (до 4 минут)1 • Установка в правый бронх проще, но полное коллабирования легкого - 60% случаев • Не требуется смена трубки, легко выполнить санацию • «Кустарные бронхоблокаторы» - катетеры Фогерти, Фоллея, Сван-Ганца (у детей?). Бронхоблокаторы UNIVENT – встроенный в эндотрахеальную трубку UNIBLOCKER – изолированный.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ

Обеспечение безопасности больного, находящегося в состоянии анестезии, является одной из основных обязанностей анестезиолога. Причины возникновения большинства анестезиологических осложнений чаще всего банальны (гипоксия, гиповентиляция и др.), тем не менее, повреждающая способность их огромна. Интраоперационный мониторинг проводится по четырем направлениям: 1. Оксигенация. Путем оксиметрии следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре. Монитор должен быть снабжен тревожной сигнализацией, срабатывающей при снижении концентрации кислорода. Оксигенация крови измеряется пульсоксиметрией. Цвет кожных покровов — также важный источник информации об оксигенации крови. 2. Вентиляция. Такие признаки, как экскурсия грудной клетки, состояние дыхательного мешка и характер дыхательных шумов, обеспечивают адекватную информацию о вентиляции. Тем не менее, рекомендуется использование количественных методик — анализ содержания СО2 на протяжении всей анестезии в выдыхаемом воздухе и волюмометрия. Если проводится принудительная ИВЛ, то в наркозном аппарате должна работать тревожная сигнализация разгерметизации. 3. Кровообращение. Во время анестезии следует измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин. Каждому больному желательно проводить мониторинг ЭКГ. Периодически следует проводить пальпацию пульса, аускультацию сердца. Косвенным показателем, характеризующим состояние кровообращения, является диурез, отражающий степень перфузии и состояние функции почек. Продолжительные и травматичные оперативные вмешательства, сердечная недостаточность, шок служат показанием к катетеризации мочевого пузыря. 4. Температура. Измерение температуры проводится любыми доступными методами. Современные методики ингаляционного наркоза — низкопотоковая и минимальнопотоковая анестезия позволяют значительно экономить расходуемые анестетики. Кроме вышеперечисленных направлений, они требуют мониторирования содержания N2O и парообразных анестетиков в дыхательном контуре. Постоянная капнография и оксиметрия также являются обязательными. 43.Предоперационная подготовка пациента,оценка анестезиологического риска.Классификацияанестезиологического риска. Предоперационная подготовка. В снижении риска операции, наряду с анестезиологическим пособием, интенсивной инфузионной терапией, совершенствованием техники оперативного вмешательства, исключительная роль отводится предоперационной подготовке. Эффективность предоперационной подготовки в повышении устойчивости организма к операционной травме не вызывает сомнений. Более того, при адекватной предоперационной подготовке послеоперационный период протекает более гладко, уменьшается количество осложнений, ускоряется процесс реконвалесценции, сокращаются трудопотери. Цели современной предоперационной подготовки: обеспечить переносимость операции; уменьшить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений; создать (заложить) условия для ранней реабилитации пациента. Обеспечить переносимость операции — это, естественно, первостепенная задача предоперационной подготовки, т.е. должен быть создан определенный резерв прочности, чтобы пациент перенес оперативное вмешательство. Кстати, эта цель является единственной и конечной при выполнении традиционной (рутинной) подготовки. Предоперационная подготовка, с одной стороны, позволяет повысить устойчивость организма, а с другой — результаты ее дают возможность определить, можно ли выполнить оперативное вмешательство тому или иному пациенту. Так, если после интенсивной подготовки параметры системного кровообращения не стабилизируются на необходимом, хотя бы минимальном, уровне, значит, больной иноперабельный и его не следует подвергать оперативному вмешательству. Единственным исключением из этого правила может быть ситуация, когда у пациента имеется продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, требующее хирургического вмешательства. В таких случаях, несмотря на очень низкие показатели артериального и венозного давления, расстройство внешнего дыхания, больные экстренно оперируются, невзирая на возможный смертельный исход на операционном столе, поскольку это единственный шанс спасти их жизнь. Уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений — задача не менее важная, чем обеспечить переносимость операции. В самом деле, смерть пациента на операционном столе — явление крайне редкое, основной процент летальности приходится на послеоперационный период и связан с развитием послеоперационных осложнений. Более того, послеоперационные осложнения далеко не всегда бывают смертельными, но у подавляющего большинства больных они усугубляют течение послеоперационного периода, увеличивают сроки трудопотерь, а иногда приводят к стойкой утрате здоровья и трудоспособности. Следовательно, подготовка больных к операции обязательно должна предусматривать профилактику послеоперационных осложнений. Создать условия для раннего выздоровления пациентов после операции можно лишь тогда, когда в организме больного после операционной травмы сохраняются достаточные физиологические (функциональные) резервы. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что чем тяжелее и продолжительнее операционная травма, тем труднее выздоровление. Однако конечный результат операции (ближайший и отдаленный), вероятность развития послеоперационных осложнений, скорость реконвалесценции зависят прежде всего от степени и продолжительности интра- и после­операционной стресс-реакции. Поэтому снижение отрицательного влияния операции на регулирующие системы организма, функцию органов и параметры гомеостаза несомненно может обеспечить раннюю реабилитацию оперированных пациентов. Мероприятия, которые могут уменьшить негативное воздействие операционной травмы и повысить резистентность организма к операционному стрессу: Психологическая подготовка. Коррекция основных показателей гомеостаза. Интенсивная инфузионная терапия. Повышение устойчивости (резистентности, сопротивляемости) организма пациента к операционной травме: – стимуляция механизмов резистентности; – антистрессорная защита. Перечисленные мероприятия в зависимости от обстоятельств реализуются в процессе предоперационной подготовки в полном или сокращенном объеме. Виды предоперационной подготовки: Предварительная подготовка — обязательно выполняется при всех плановых оперативных вмешательствах. Непосредственная подготовка дополняет предварительную подготовку при плановых оперативных вмешательствах или является самостоятельной при выполнении экстренных или срочных операций. Предварительная подготовка пациентов к операции в зависимости от объективных условий проводится в течение 3–8 дней, включая как стационарный, так и поликлинический этапы. Необходимо иметь в виду, что при оперативном лечении пациентов хирург последовательно должен решить ряд конкретных задач: спасти больного от смерти; продлить жизнь; избавить от страданий; излечить от болезни; восстановить трудоспособность; сократить сроки временных трудопотерь. Компоненты предварительной подготовки: психологическая подготовка пациента; посистемное обследование в целях выявления сопутствующих заболеваний и степени расстройств гомеостаза; коррекция выявленных нарушенных функций и показателей гомеостаза; лечение (санация) хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллиты, стоматиты, риниты и т.д.); стимуляция механизмов устойчивости организма к операционной травме. Непосредственная подготовка пациентов к операции проводится перед операцией в течение нескольких (2–6) часов. Компоненты непосредственной подготовки: психологическая подготовка пациента; стабилизация основных параметров гомеостаза (АД, ЦВД, ОЦК, со­держание в крови гемоглобина и т.д.); подготовка дыхательных путей, по показаниям проводится санация; подготовка желудочно-кишечного тракта — опорожнение желудка, кишечника (при необходимости), назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина; подготовка операционного поля — бритье, обработка раствором антисептика; опорожнение мочевого пузыря; при обширных длительных операциях постановка постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового и суточного диуреза; премедикация — назначение лекарственных препаратов, обеспечивающих профилактику тяжелого психического стресса на операцию и облегчающих ведение наркоза (анальгетики, транквилизаторы, антигистаминные средства, холинолитики и др.). Из приведенного следует, что компоненты непосредственной подготовки в значительной степени переплетаются с компонентами предварительной подготовки, и в то же время они имеют существенные отличия. Наибольшие трудности возникают при подготовке к операции больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Особенности подготовки больных при экстренных оперативных вмешательствах: больным с экстренной патологией не проводится весь комплекс предварительной предоперационной подготовки, а срок непосредственной подготовки ограничивается 2–4 ч; больные, поступающие в стационар по экстренным показаниям (травмы, острые хирургические заболевания), весьма часто бывают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, и без интенсивной коррекции основных показателей гомеостаза они не могут перенести оперативного вмешательства. В этих случаях непосредственная подготовка наряду с вышеизложенными компонентами должна предусматривать, по показаниям, выполнение следующих мероприятий: – коррекция водно-электролитных нарушений; – восстановление условий для оксигенации крови и транспорта кислорода; – первичная (предварительная) детоксикация. Водно-электролитные нарушения у пациентов с острой патологией возникают при потере жидкости и электролитов вследствие рвоты, поноса, высокой лихорадки, плазмопотери (ожоги, синдром длительного раздавливания и др.). Выполнение оперативных вмешательств больным с выраженным эксикозом (обезвоживанием) неминуемо приводит к развитию операционного шока, несмотря на анестезиологическое пособие. Поэтому под контролем гематокритного числа, центрального венозного давления, почасового диуреза, измеряемого с помощью постоянного катетера, восполняются ОЦК и уровень основных электролитов (хлориды, натрий, калий, кальций, магний). Нарушение транспорта кислорода в экстренной хирургии чаще связано с острой кровопотерей (циркуляторная гипоксия). Эти больные нередко поступают в стационар в состоянии геморрагического шока или коллапса, вот почему оперативное вмешательство на таком фоне неминуемо приводит к тяжелой дезорганизации гомеостаза. И, тем не менее, при наличии признаков продолжающегося кровотечения возникают абсолютные показания к операции. Естественно, что восполнить адекватно имеющуюся кровопотерю до операции в этих условиях практически невозможно. В подобных случаях до операции необходимо существенно уменьшить гиповолемию, а затем в процессе операции восстановить объем циркулирующих эритроцитов. Это осуществляется следующим образом: канюлируется одна из периферических вен или подключичная вена и в течение вводного наркоза внутривенно форсированно вводится 1,5–2 л электролитов, раствора глюкозы; переливается альбумин (100–200 мл) или одногруппная свежая или свежезамороженная плазма (400–600 мл). Потом в ходе операции, после проведения всех проб на совместимость, восполняется объем крови путем переливания эритроцитарной массы. Второй, наиболее частой причиной нарушения транспорта кислорода, является артериальная гипотензия. Это состояние корригируется восстановлением ОЦК, при необходимости — введением вазопрессоров и кортикостероидов. Эндотоксикоз ликвидировать путем экстренной предоперационной подготовки невозможно. Поэтому первичная детоксикация предусматривает уменьшение отрицательного влияния токсемии во время оперативного вмешательства. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным способом первичной детоксикации в предоперационном периоде является гиперволемическаягемодилюция, которая выполняется следующим образом: вводятся коллоидные препараты (альбумин, протеин, плазма, декстраны), а затем 2–3 л растворов кристаллоидов.

44. Искусственная вентиляция легких. Методы ИВЛ, расчет параметров ИВЛ у пациентов детского возраста, отрицательные эффекты ИВЛ. Показания, противопоказания, ошибки, опасности, осложнения.

Искусственная вентиляция лёгких — обеспечивает газообмен между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолами легких.

Методы ИВЛ можно подразделить на четыре основных вида:

1) вдувание газа в дыхательные пути с перемежающимся (положительно-отрицательным, положительно-нулевым и положительно-положительным) давлением. С определенными оговорками к этому виду можно отнести и высокочастотную ИВЛ (ВЧ ИВЛ);

2) метод, при котором движение газа обеспечивается колебаниями положительного и отрицательного давления вокруг грудной клетки (кирасный метод);

3) метод, при котором источником перемещения газа служит движение внутренних органов и диафрагмы при изменении положения тела по вертикальной оси (гравитационный метод);

4) редко используемый метод электрофренического дыхания, который, как показывает само название, представляет попытку воспроизвести естественное дыхание за счет сокращений диафрагмы, вызываемых электрической стимуляцией диафрагмального нерва.

Методы искусственной вентиляции легких

Искусственную вентиляцию легких проводят выдыхаемым воздухом человека, а также воздухом или кислородом, подаваемым с помощью специальных аппаратов и приспособлений.

Искусственное дыхание методом "рот в рот" При проведении ИВЛ методом "рот в рот" реаниматор делает вдох, после чего, плотно охватив губы пострадавшего своими губами и закрывая нос, делает форсированный выдох. После окончания выдоха реаниматор отстраняется от пострадавшего, давая возможность воздуху пассивно выйти из его лёгких. Из гигиенических и этических соображений желательно перед проведением искусственного дыхания этим методом на лицо пострадавшего поместить марлевую маску или любую другую неплотную ткань.

Искусственное дыхание методом "рот в нос" При проведении искусственной вентиляции лёгких методом "рот в нос" поддержка проходимости дыхательных путей осуществляется посредством забрасывания головы и подъёма нижней челюсти. Как и в предыдущем методе, желательно наличие прокладки, отделяющей лицо пострадавшего от реаниматора. Реаниматор делает вдох, после чего охватывает своими губами нос пострадавшего с силой, достаточной для создания герметичности, но не допуская перекрытия носовых ходов, и делает усиленный выдох. После выдоха реаниматор отстраняется от пострадавшего, давая воздуху пассивно выйти из легких.

Искусственное дыхание методом "рот в рот и в нос" Метод "рот в рот и в нос" применяется у новорожденных и грудных детей, поскольку из-за малых размеров рта и носа только такое соотношение позволяет достичь достаточной герметичности.Выбор частоты дыхания при проведении ИВЛ определяется нормальной потребностью, которая для взрослых составляет 14-16 дыхательных движений в минуту, для детей - в зависимости от возраста (чем меньше возраст, тем чаще дыхание), у младенцев - до 30 вдохов в минуту.Другим важным моментом при проведении ИВЛ является дыхательный объём. При проведении реанимационных мероприятий может появиться желание вдохнуть в пострадавшего как можно больше воздуха. Однако необходимо помнить, что чрезмерный минутный объём дыхания может вызвать у реаниматора гипокапнию. При искусственной вентиляции лёгких у детей младшего школьного возраста используют половину обычного дыхательного объёма взрослого человека. Для этого половину дыхательного объема выдыхают в атмосферу, а больному вдыхают оставшуюся. Для ИВЛ новорожденных и грудных детей используют объем воздуха, который взрослый может задержать за щеками.Контроль правильности проведения искусственного дыхания осуществляется по экскурсии грудной клетки и наличием эластичного сопротивления вдоха. При этом обращают внимание на поднятие грудины на вдохе и на ее опускание на выдохе.

Основными параметрами ИВЛ являются: ДО - дыхательный объем, (объем, поступающий в легкие за один вдох), частота дыханий в минуту (ЧД); МОД - минутный объем дыхания.

При выборе минутного объема дыхания следует учитывать, что газообмен происходит в альвеолах, а объем глотки, гортани, трахеи, бронхов служит лишь для согревания, увлажнения, очищения воздуха, и в анестезиологии называется анатомическим «вредным» пространством. У здорового человека оно составляет приблизительно 150 мл (или 2,22 мг/кг).

Если из дыхательного объема вычесть объем «вредного» пространства, то это будет альвеолярный объем, а помножив его на частоту дыханий получают минутную альвеолярную вентиляцию легких - МАВ:

МАВ= (ДО-ОМП) * ЧД.

Объем ИВЛ выбирают по номограмме Редфорда в соответствии с массой тела, ростом, поверхностью тела, полом, возрастом.

Отрицательные эффекты

Основным побочным эффектом ИВЛ является ее отрицательное воздействие на кровообращение, которое можно отнести к числу почти неизбежных недостатков метода. Иной источник движущей силы и связанные с этим изменения механики процесса вентиляции служат причиной извращения сдвигов внутригрудного давления если в условиях спонтанной вентиляции как альвеолярное, так и внутриплевральное давление во время вдоха наименьшее, а во время выдоха наибольшее, то ИВЛ характеризуется обратным соотношением. Более того, увеличение давления во время вдоха намного превышает величину, которая имеет место при спонтанном дыхании во время выдоха. В результате при ИВЛ значительно повышается среднее внутригрудное давление. Именно это обстоятельство создает предпосылки для появления побочных вредных эффектов ИВЛ.

К числу нежелательных эффектов ИВЛ следует отнести также баротравму, возможность которой возрастает при применении ПДКВ, особенно в отсутствие должного контроля за величиной избыточного давления.

К абсолютным показаниям к ИВЛ во время анестезии следует отнести:

1) любые операции, производимые в условиях анестезии с применением миорелаксантов;

2) большие и длительные операции на органах брюшной полости и грудной клетки,

3) оперативные вмешательства у больных, находящихся в критическом состоянии;

4) операции у больных с ожирением.

Относительные показания:

1) внеполостные операции, длительность более 1,5 ч;

2) небольшие оперативные вмешательства у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями и метаболическими нарушениями (хронические заболевания легких и сердца, нарушения КОС и водно-электролитного баланса и др.)

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к ИВЛ не; существуют лишь противопоказания к применению различных методов и режимов ИВЛ, когда предпочтительнее использовать другие. Например, при затруднении венозного возврата противопоказаны режимы ИВЛ, еще более нарушающие его, при травме легкого могут быть противопоказаны методы ИВЛ по принципу вдувания с перемежающимся высоким положительным давлением вдоха и т.п. Так же противопоказанием является наличие инородных тел (мелких или жидких) в верхних отделах трахеи или бронхов.

Осложнения ИВЛ проявляются как длительное апноэ, нарушения гемодинамики, трахеобронхиты, ателектазы. Они связаны с подавлением кашлевого рефлекса и дренажной функцией легких, метаболическими нарушениями, уменьшением сердечного выброса, но чаще всего - с несоблюдением правил проведения ИВЛ или отсутствием ее контроля.

Другими осложнениями могут быть:

1. Бактериальное обсеменение и инфицирование.

2. Обтурация интубационной трубки или экстубация.

3. Однолегочная интубация.

4. Пневмоперикард с тампонадой сердца.

5. Снижение венозного возврата и уменьшение сердечного выброса.

6. Хронизация процесса в легких

7. Стеноз и обструкция трахеи.

45. . Катетеризация магистральных сосудов. Пункция подключичной и наружной яремной вен.

Катеторизация центральных вен.

Для катетеризации центральных вен — верхней и нижней полой вены —используются доступные пункции их крупные притоки.

Верхнюю полую вену катетеризируют через подключичные, внутренние и наружные яремные вены. При катетеризации применяют различные способы.

Показаниями к катетеризации центральных вен являются:

— длительные операции с большой кровопотерей;

— продолжительная и интенсивная инфузионная терапия;

— недоступность периферических вен;

— необходимость контроля за изменениями центрального венозного давления;

— парентеральное питание, предусматривающее переливания гипе-росмолярных растворов;

— диагностические и контрольные исследования;

— проведение специальных лечебных мероприятий (гемосорбция и др.).

Противопоказания для катетеризации центральных вен:

— патологические процессы в местах катетеризации вен (травмы, воспаления и др.);

— катетеризация верхней полой вены противопоказана при синдроме верхней полой вены, синдроме «Педжета-Шреттера», двустороннем пневмотораксе и при тяжелой эмфиземе легких с выраженной дыхательной недостаточностью.

Относительное противопоказание — нарушения свертывающей системы крови.

Преимущества введения лекарств в магистральные вены:

— возможность пункции не зависимо от состояния и возраста больного /вены не спадаются даже при тяжелом шоке, имеют значительный диаметр и относительно постоянное анатомическое положение;

— быстрый ток крови в этих венах позволяет одномоментно вводить значительные количества растворов даже высоких концентраций, создает минимальную опасность тромбообразования;

— расположение вен создает минимальный риск их внешнего инфицирования;

— не ограничивается подвижность больного между очередными внутривенными вливаниями;

— имеется возможность постоянного контроля за одним из важных параметров гемодинамики – ЦВД /центральным венозным давлением/.

Пункция подключичной вены.

Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со спавшимися или тромбированными периферическими венами.

Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области ключицы и подключичной области.

Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с приведенными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи. Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмболии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключичной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клетчатки, мышц 0,5% раствором новокаина.

Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иглу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице. При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь. После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подключичных полиэтиленовых катетеров. Для этого через иглу вначале проводят проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам вращательными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь. Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к коже липким пластырем.

Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу направляют вверх и немного кнутри под углом около 45 ˚ к поверхности кожи грудной клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - яремная ямка иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Пункция наружной яремной вены.

Показания: спавшиеся периферические вены или их малый диаметр.

Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в противоположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над ключицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врач встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксирует вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, поэтому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нужно иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежание воздушной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедившись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственное вещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предварительно пережимают вену пальцем над ключицей.