59) Острая почечная недостаточность у детей. Определение. Причины развития. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Диагностика

Острая почечная недостаточность - острое, потенциально обратимое нарушение выделительной функции почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями, развивающийся вследствие острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отеком интерстициальной ткани

Основные причины развития ОПН

1. Преренальная недостаточность

- Снижение внутрисосудистого объема

- Снижение эффективного внутрисосудистого объема

2. Ренальная недостаточность

- Острый тубулярный некроз (вазомоторная нефропатия)

- Гипоксический/ ишемический инсульт

- Токсический:

- Эндогенные токсины- гемоглобин, миоглобин

- Экзогенные токсины- этиленгликоль, метанол

- Нефропатия ассоциированная нефропатия и синдром лизиса опухоли

- Интерстициальный нефрит :

- Лекарство индуцированный

- Идиопатический

- Гломерулонефрит

- Повреждение сосудов:

- Тромбоз почечной артерий

- Тромбоз почечной вены

- Кортикальный некроз

- Гемолитико-уремический синдром

- Гипоплазия/ дисплазия с или без обструктивной уропатии:

- Идиопатический

- Экспозиция нефротоксичных лекарств в уретре

- Наследственные почечные заболевания

- Постренальная недостаточность

- обструктивная уропатия

- Обструкция единственной почки

- Билатеральная обструкция мочеточника

Классификация:

Клиническая классификация по причине: I. Преренальная (снижение почечного кровотока, гиповолемия, дегидратация, сепсис) II. Ренальная (гломерулярная, тубулярная) III. Постренальная (обструктивная ) IV. Смешанная (гиповолемия + нефротоксичные препараты и др). V. ОПН трансплантата   Классификация RIFLE у детей [1]

Степень поражения	критерии снижения СКФ	критерии диуреза
R – риск	Снижение СКФ на 25%	< 0,5 мл/кг/час х 8 час
I – повреждение (недостаточность)	Снижение СКФ на 50%	< 0,5 мл/кг/час х 16 час
F - несостоятельность	Снижение СКФ на 75% или <35 мл/мин/1,73м²	< 0,3 мл/кг/час х 24 час или анурия х 12 час
L – потеря функции	Персистирующая ОПН – полная потеря выделительной почечной функции > 4 недель
E – терминальная стадия ХПН	Полная потеря выделительной почечной функции > 3 мес.

  Стадии клинического течения ОПН  

Стадия	Длительность	Клинические проявления
Начальная	1-5 суток	Соответствуют заболеванию или состоянию, приведшему к ОПН
Олиго-анурическая	1-3 недели (в среднем 10-14 дней)	Олиго-анурия, гипергидратация, артериальная гипертензия, азотемия, дизэлектролитемия, нарушения КЩС, анемия
Восстановления диуреза (полиурическая)	1-10 дней	Полиурия, дегидратация, дизэлектолитемия, нарушения КЩС
Восстановления функции почек	3-12 месяцев	Восстановление метаболической, эндокринной, гемопоэтической функций

Основные диагностические мероприятия: 1.     Общий анализ крови (6 параметров) 2.     Определение креатинина, мочевины, общего белка 3.     Определение калия, натрия, кальция, хлора 4.     Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) 5.     КЩС 6.     ОАМ 7.     УЗИ органов брюшной полости и почек 8.     ЭКГ 9.     Определение группы крови и резус-фактор

Дополнительные диагностические мероприятия В крови: 1. Определение белковых фракций, С-реактивного белка 2. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов 3. Определение железа, глюкозы 4. Определение лактатдегидрогеназы 5. Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам 6. Исследование биологического материала (моча, желчь,мокрота, отделяемое глаз, ушей, ран и т.д.) с идентификацией по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам и чувствительности к антибиотикам 7.  Исследование испражнений на условно-патогенную флору с идентификацией 8.  Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, агрегация тромбоцитов) 9. ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е 10. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции 11.  ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК 12.  ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E 13.  Исследование крови на ВИЧ 14.  Определение С3, С4, АNA 15.  УЗИ сердца (эхокардиография) 16.  Ультразвуковая допплерография сосудов почек у детей 17.  Обзорная рентгенография грудной клетки 18.  Биопсия почки 19.  Электроэнцефалография

 В моче: 1. Определение электролитов (калия, кальция, фосфора), мочевины, креатинина 2. Измерение диуреза и выпитой жидкости 3. Посев мочи с отбором колоний

Диагностические критерии:  Жалобы и анамнез: слабость, тошнота, рвота, отеки, олигоанурия, задержка мочеиспускания или полиурия, энцефалопатия, сопор, кома, судороги.  Физикальное обследование: отеки, артериальная гипертензия.  Лабораторные исследования: - в крови: повышение уровня креатинина, мочевины, метаболический ацидоз, нарушение электролитов, анемия, тромбоцитопения и др.; - ОАМ: протеинурия, макро - или микрогематурия.  Инструментальные исследования:  - УЗИ органов мочевой системы: выявить гидронефроз, обусловленный постренальной обструкцией мочевых путей, а также отек почки, связанный с острыми заболеваниями, поражающими ее паренхиму; - ЭКГ, ЭхоКГ – перегрузка отделов сердца.  Показания для консультации: 1.     Кардиолог – коррекция ренокардиальных нарушений 2.     Хирург – решение вопроса имплантации ПД катетера, коррекция  обструкции при его наличии 3.     Невропатолог – коррекция неврологических нарушений 4.     Инфекционист – лечение причины при ОКИ

Дифференциальный диагноз

С ХПН  

Показатели	ХПН	ОПН
Определение	Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов.	Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин
Начало	Постепенное	Острое
Анамнез	Подтверждение хронической  природы болезни почек – продолжительная протеинурия, полидипсия и полиурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция	Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д.
Семейный анамнез	Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные  и наследственные заболевания.	Чаще отсутствует
Данные объективного обследования:	Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, появление отеков.	Олигоанурия,  артериальная гипотония®гипертония, отеки
Сердечная недостаточность	Хроническая	Острая
Лабораторные показатели:	анемия, гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипер-натриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл\мин. до 15 и менее в терминальную стадию	Азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз
УЗИ обследование	Уменьшение размеров почек	Увеличение размеров почек, уплотнение паренхимы
Рентгенологическое исследование костей	Признаки остеодистрофии	б\о
Принцип терапии	Замедление прогрессирования почечной недостаточности	Восстановление диуреза

  Дифференциальный диагноз  преренальной и ренальной ОПН

Показатель	Пренальная азотемия	Ренальная ОПН
Удельный вес	1027	1012 и <
Натрий в моче, ммоль/л	>20	<20
Экскретируемая фракция натрия, %	<1%	>3%
Моча\кровь- креатинин	>40	<20
Мочевой осадок	Нормальный или изменен	Всегда изменен

Лечение

Цели лечения: - Преренальная ОПН - восстановление ОЦК - Ренальная ОПН - устранить причину ОПН, катаболизм и патогенетическая терапия (иммуносупрессия и т.д.) - Постренальная ОПН - устранить обструкцию   Тактика лечения: попытка устранить причину, срочная госпитализация   Немедикаментозное лечение: режим постельный, диета, калорийность 1400 ккал/м²/сут.   Медикаментозное лечение Общие принципы лечения ОПН: - лечение основного заболевания - коррекция электролитных нарушении - предупреждение перенагрузки жидкостью - предупреждение прогрессирования почечной недостаточности - обеспечение полноценного питания - расчет дозы лекарственных препаратов по СКФ - заместительная почечная терапия 1. При анурии диуретики не назначаются 2. Иммуносупрессивная терапия при гломерулярных заболеваниях 3. Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л: 1) Внутривенное введение 4% р-ра бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови – начало действия через 5-10 мин, продолжительность действия  1-2 часа. 2) Внутривенное введение 20% глюкозы в 1-2 гр/кг с инсулином - начало действия через 30-60 мин, продолжительность действия   2-4 часа. 3) Внутривенное медленное введение 10% р-ра глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений. Повторное введение до исчезновения изменений на ЭКГ - начало действия немедленно, продолжительность действия   30-60 мин. 4) Гемодиализ, перитонеальный диализ 4. Коррекция метаболического ацидоза производится при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы. 5. Гипонатриемия развивается в результате длительного  потребления или введения гипотонических расстройств. Коррекции подлежит только тяжелая гипонатриемия, когда Na плазмы ниже 125 ммоль/л и это сопровождается клинической симптоматикой, важнейшим компонентом которой является отек мозга. При острой гипонатриемии (длительность <48 час.) скорость коррекции около 2 ммоль/л/час до разрешения симптомов: 3% NaCL в дозе 1-2 мл/кг с сопутствующим введением фуросемида. При хронической гипонатриемии (длительность >48 час.): скорость коррекции не выше 1.5 ммоль/л/час, или 15 ммоль/сут., частый неврологический контроль, контроль электролитов мочи и плазмы крови каждые 1-2 часа. Натрий мочи не должен превышать 1.5 ммоль/л/час или 20 ммоль/сут. 6. Антигипертензивная терапия [2] Рекомендуемая доза антигипертензивных препаратов  у детей с почечной недостаточностью

препараты	нормальная доза	Доза расчета по СКФ (мл/мин/1.73м²)
		50-30	30-10	ниже 10
Антагонисты Са+
Амлодипин	0,05- 0,15мг/кг/сут	N	N	N
Дилтиазем	1 мг/кг/сут	N	N	N
Нифедипин	0,5-2 мг/кг/сут	N	N	N
β  блокаторы
Атенолол	0,5-2 мг/кг/сут	N	50%	25-50%
Бисопролол	2 мг/кг/сут	N	66%	50%
Пропраналол	0,5-1 мг/кг/сут	N	N	N
иАПФ	При ОПН иАПФ  не используется

  Другие виды лечения: Диализ. В литературе нет четких показаний для начала проведения диализной терапии. Решение принимает врач нефролог, который осматривает. 1. Выбор диализной терапии: В зависимости от возраста (у новорожденных, детей раннего и младшего возраста предподчтителен перитонеальный диализ) Наличие критических симптомов подразумевает начало заместительной терапии не зависимо от степени тяжести: 1.       Олигоанурия более 3 сут. 2.       Мочевина крови > 30 ммоль/л 3.       по рRIFLE, стадии  F и L, если креатинин нарастает быстро 4.       Гиперкалиемия (К+ > 7,0 ммоль/л) 5.       перегрузка объемом более 10% от веса  6.       Уремическая энцефалопатия 7.       Уремический перикардит 8.       для обеспечения адекватного питания