49 Этиология , симптоматика внезапной остоновки кровообращения и принципы сердечно-легочной и церебральной реанимации в срочном этапе,отсроченной фазе и в постреанимационном периоде.

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) – прекращение механической работы сердца, характеризующееся отсутствием реакции больного на раздражители, отсутствием пульса при пальпации, а также апноэ или агональным дыханием.

Внезапная сердечная смерть – смерть вследствие сердечных причин, которой предшествовала внезапная потеря сознания, когда симптомы возникли не ранее, чем за час перед смертью.

Первичная ВОК – вызвана болезнью сердца: острый коронарный синдром (чаще всего), кардиомиопатия (дилатационная неишемической этиологии, гипертрофическая, правожелудочковая аритмогенная), генетически обусловленные аритмогенные болезни сердца (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинзависимая желудочковая тахикардия и другие), стеноз аортального клапана, пролапс створки митрального клапана, неправильное отхождение коронарных артерий, мышечный мостик над коронарной артерией, синдром WPW, нарушение работы синусового узла и АВ-проводимости, идиопатическая фибрилляция желудочков (ФЖ); вызванная тромбоэмболией легочной артерии, разрывом аневризмы или расслоением аорты.

Вторичная ВОК – вызвана внесердечной причиной, напр., остановкой дыхания, политравмой, обескровливанием.

Механизмы ВОК: фибрилляция или трепетание желудочков (ФЖ →рис. 1-1), желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, асистолия (отсутствие электрической и механической активности сердца, а также при ЧСС <10/мин), электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация – ЭМД); отсутствие гемодинамически эффективной механической активности сердца, несмотря на сохранившуюся организованную электрическую активность). Асистолия и ЭМД – частые механизмы вторичной ВОК, поэтому всегда следует искать их обратимые причины.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Мероприятия (непрямой массаж сердца и вентиляция), имеющие целью поддержку кровообращения и обеспечение ее оксигенации у лица с остановкой кровообращения – описанный далее алгоритм касается ситуации, когда помощь оказывает медицинский персонал.

1. Оцените безопасность для пациента и для себя (и других спасателей). Устраните возможные угрозы (в случае необходимости вызовите соответствующие службы, напр., полицию, пожарных, аварийную службу энергетиков).

2. Оцените сознание. Если пациент не реагирует на голос (зов) и попытку потрясти его за плечо, это значит, что он без сознания.

3. Позовите на помощь (не оставляя больного).

4. Восстановите проходимость дыхательных путей . Пациента без сознания положите на спину (у беременной женщины приподнимите правую ягодицу и поясничную область, наклоните пациентку на левый бок и рукой сместите матку влево для уменьшения давления матки на нижнюю полую вену и аорту), запрокиньте голову пациента кзади (положив руку на лоб пациента и осторожно отклонив голову назад; такие действия противопоказаны при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника – травма головы, ДТП, падение с высоты, ныряние в мелкий водоем, спортивная травма), осмотрите ротовую полость и, при необходимости, удалите из нее видимые посторонние тела; поднимите нижнюю челюсть (поддерживая челюсть кончиками пальцев другой руки) или выдвиньте нижнюю челюсть (стоя или преклонив колени у головы больного, обеими руками возьмитесь за углы челюсти и выдвиньте ее вперед, открывая рот пострадавшего) – выполнение 2 последних процедур допустимо при повреждении шейного отдела позвоночника, если голова фиксирована в нейтральной позиции без ее отгибания →1266. Алгоритм действий при удушении →1260.

5. Оцените дыхание визуально (наблюдайте движения грудной клетки), с помощью слуха (наклоните свое ухо ко рту больного и послушайте, имеются ли шумы, сопровождающие вдох и выдох) и с помощью ощущения (наклонитесь щекой ко рту пациента, и попробуйте почувствовать движение воздуха), а также одновременно проверьте пульс на сонной артерии (при необходимости, на бедренной артерии) в течение макс. 10 с. Отсутствие движений грудной клетки, дыхательных шумов и ощутимого движения воздуха свидетельствуют об апноэ, которое может быть следствием остановки сердечной деятельности или полной непроходимости дыхательных путей, угнетения дыхательного центра или болезней дыхательной системы при еще сохраненном спонтанном кровообращении. Агональное дыхание (частичные, единичные вздохи) следует оценить как апноэ. Звуки, сопровождающие дыхание, могут указывать на частичную непроходимость дыхательных путей (бульканье – наличие жидкого или полужидкого содержимого в дыхательных путях [рвотные массы, кровь, мокрота], храп – частичное перекрытие горла западающим языком, нёбом или инородным телом, свистящее дыхание [стридор] – непроходимость на уровне голосовой щели) – восстановите проходимость дыхательных путей. Если пациент дышит самостоятельно, положите его в безопасной позиции →см. ниже. Если с уверенностью подтверждаете наличие пульса у пациента, который самостоятельно не дышит, проводите искусственную вентиляцию с частотой 10 вдохов в минуту без нажатий на грудную клетку (→см. ниже) и проверяйте наличие пульса и признаки кровообращения каждые 2 мин. Отсутствие признаков кровообращения (спонтанных движений, кашля, дыхания) и пульса на сонной артерии означает остановку работы сердца и необходимость немедленного проведения СЛР; во время СЛР каждые 2 мин оценивайте признаки кровообращения и пульса.

6. Привлеките других спасателей. Если оказываете помощь в одиночку, после выявления апноэ или патологического дыхания или отсутствия пульса немедленно вызовите квалифицированную помощь (лучше по мобильной связи), даже если для этого нужно на некоторое время отойти от пациента (напр., к телефону). Вне больницы звоните по номеру скорой помощи 103/112. В больнице должен быть определен известный всем работникам номер для вызова помощи. Исключение: у детей и младенцев, прежде чем звать на помощь, на протяжении ≈1 мин проводите СЛР (выполните 5 спасательных вдохов, 15 нажатий на грудину, потом 2 вдоха и 15 нажатий на грудину).

7. Проводите непрямой массаж сердца. Положите пациента на спину, на твердой ровной поверхности, нажимайте на среднюю часть грудины (одно запястье положите на другое, сплетите пальцы обеих рук, не опираясь ими на ребра пациента, выпрямите свои руки в локтях, ваши плечи должны находиться непосредственно над грудной клеткой пациента) на глубину 5–6 см (у взрослых; у детей нажимайте на грудину одной рукой, у новорожденных – двумя пальцами, на глубину 1/3 сагиттального измерения грудной клетки), с частотой 100–120/мин (≈2 × в секунду); полностью прекращайте нажатие, не отрывая рук от грудины, длительность нажатия и прекращения нажатия на грудину должна быть одинаковой. У взрослых начните с 30 нажатий на грудину, после которых 2 раза вдуйте воздух в легкие пациента, после чего продолжайте нажатия грудной клетки и повторяйте искусственные вдохи в соотношении 30:2 (у неинтубированных больных).

8. Проводите искусственную вентиляцию легких - вдувайте воздух в легкие пациента (выдыхаемым воздухом спасателя) методом рот в рот (зажимая нос пострадавшего), а у младенцев - рот в рот-нос. Вдох должен длиться >≈1 с (2 спасательных вдоха [вдох и выдох] <5 с). Оцените, как поднимается грудная клетка (вдох), и дайте время, чтобы она полностью опустилась (выдох). Если вдохи неэффективны (грудная клетка не поднимается), поправьте положение головы и челюсти, и максимум дважды повторите попытку вентиляции пациента. У детей СЛР начинайте с 5 искусственных вдохов; сохраните соотношение количества нажатий грудины и искусственных вдохов 15:2 (при единоличном осуществлении реанимации допускается соотношение 30:2).

9. Проведите дефибрилляцию, используя автоматический наружный дефибриллятор (АНД) (automated external defibrillator – AED). Применяйте АНД немедленно, как только доступен: включите АНД, наклейте электроды (один ниже правой ключицы вдоль грудины, второй ниже и слева от левого соска по срединно-подмышечной линии – , отодвиньтесь от пациента на время анализа ритма сердца и разряда, зарядите дефибриллятор и сделайте разряд, когда АНД даст команду, что для этого имеются показания. После одной дефибрилляции немедленно начните СЛР и проводите ее непрерывно в течение 2 мин, до того, как АНД начнет следующую оценку сердечного ритма.

Специализированные реанимационные мероприятия (ALS) → Попытки восстановления спонтанного кровообращения с применением СЛР, специализированных методов восстановления проходимости дыхательных путей (интубации трахеи), дефибрилляции и ЛС профессиональными спасателями, которые работают в команде и имеют техническое оснащение.

1. Оценка безопасности (устранение угроз) и диагностика остановки кровообращения →см. выше.

2. Выполняйте СЛР как при BLS. Минимизируйте перерывы, предназначенные для других действий (интубация <10 с, дефибрилляция <5 с; продолжайте СЛР во время набора заряда дефибриллятором →см. ниже). Если это возможно, каждые 2 мин должна происходить замена спасателя, выполняющего нажатия грудной клетки.

3. Оцените механизм ВОК и при наличии показаний проведите дефибрилляцию – если дефибриллятор доступен сразу и готов к разряду, а ВОК наступила на глазах у спасателей или в больнице, дефибрилляция имеет приоритет перед СЛР. Подключите мануальный дефибриллятор и оцените запись на кардиомониторе на предмет аритмии, нуждающейся в дефибрилляции (ФЖ или ЖТ без пульса). После включения дефибриллятора проверьте, что устройство настроено на соответствующие применяемые отведения (lead select) – ложки или приклеиваемые большие электроды для дефибрилляции (paddles) или стандартные электроды (отведения [leads] I, II, III; в таком случае приклейте 3 электрода на грудную клетку [красный – на правое плечо, желтый – на левое плечо, зеленый – левая срединно-паховая линия на реберной дуге] и соедините их проводами с дефибриллятором). В случае асистолии (почти плоская линия ЭКГ) проверьте правильность подключения дефибриллятора (кардиомонитора), уровень усиления сигнала (gain) и запись с другого отведения. Если вы не уверены, имеется ли асистолия или ФЖ низкой амплитуды, не выполняйте попытки дефибрилляции, однако продолжайте реанимацию. При СЛР повторяйте оценку ритма сердца каждые 2 мин.

Дефибрилляция с применением мануального дефибриллятора:

1) наложите гель (или специальные подкладки) на кожу грудной клетки в местах приложения ложек или на ложки (при использовании самоклеющихся электродов для дефибрилляции гель не нужен)

2) приклейте специальные электроды для дефибрилляции на грудную клетку или приложите ложки с силой нажатия ≈10 кг (один ниже правой ключицы вдоль грудины, второй ниже и слева от левого соска; рис. 1-4);

3) оцените ритм на кардиомониторе дефибриллятора (после фиксации электродов или приложения ложек на короткое время прекратите реанимацию) – показанием для выполнения электрического разряда является ФЖ или ЖТ без пульса; на время набора заряда дефибриллятором продолжите выполнение СЛР (ложки дефибриллятора снимите с грудной клетки);

4) выберите энергию разряда;

а) у взрослых – двухфазный дефибриллятор, в зависимости от модели, первый разряд, как правило, 150 Дж, а если инструкция устройства недоступна – 200 Дж; уровень энергии следующих разрядов можно увеличивать до макс. 360 Дж; однофазный дефибриллятор – 360 Дж (первый и последующие разряды);

б) у детей – 4 Дж/кг массы тела (первый и последующие разряды);

5) зарядите дефибриллятор (кнопка «заряд» [charge]);

6) громко попросите всех участников реанимационных мероприятий отойти от пациента и убедитесь, что никто не касается пациента или предметов, с которыми он контактирует; в этот момент прекратите СЛР, и если используете ложки дефибриллятора – приложите их в местах, ранее смазанных гелем

7) выполните разряд (кнопка «разряд» [discharge] или «шок» [shock]).

После разряда продолжайте СЛР в течение 2 мин, разве что появятся признаки возобновления кровообращения (кашель, дыхание, движения). Затем оцените сердечный ритм – если первый разряд был неэффективен, сделайте следующую попытку дефибрилляции и, если нужно, следующие разряды каждые 2 мин, а в перерывах между разрядами продолжайте СЛР, введите канюлю в вену, выполните интубацию трахеи и введите ЛС →рис. 1-5 (можно выполнить серию 3 разрядов [без перерывов, длительностью 2 мин], если ВОК произошла во время катетеризации сердца, или вскоре после кардиохирургической операции, либо в присутствии свидетелей у пациента, ранее подключенного к мануальному дефибриллятору). После первых 3 неэффективных разрядов и последующих 2 мин введите адреналин 1 мг в/в и амиодарон 300 мг в/в →см. ниже, перед планированной четвертой попыткой дефибрилляции (при введении ЛС не прекращайте СЛР).

3) Если четвертая попытка дефибрилляции также окажется неэффективной → примените следующие разряды каждые 2 мин и адреналин 1 мг каждые 3–5 мин (после каждой второй дефибрилляции); продумайте возможность введения еще 150 мг амиодарона, а также ищите обратимые причины ВОК →см. ниже. Можно также изменить положение ложек дефибриллятора: переднезаднее расположение →рис. 1-4 или по противоположным срединно-подмышечным линиям.

4. Обеспечьте проходимость дыхательных путей – выполните интубацию трахеи →1321, если имеете опыт ее проведения (успеете в течение 10 с). Внимание: СЛР и быстрая дефибрилляция имеют приоритет перед интубацией! При трудностях используйте пищеводно-трахеальную трубку (Combitube) либо ларингеальную маску или трубку, а при их отсутствии или если у вас нет опыта их использования – введите рото-горловую (или носо-горловую) трубку →1324.

5. Проводите искусственную вентиляцию легких – мешком Амбу (с клапаном), лучше с подключенными резервуаром и источником кислорода, дающим достаточно большой поток кислорода (>10–15 л/мин), чтобы достичь как можно более высокую концентрацию кислорода в дыхательной смеси (близкую к 100%). Перед интубацией (также, если применяют рото- или носо-горловую трубку) – 2 искусственных вдоха, через лицевую маску, после каждых 30 нажатий на грудную клетку. После интубации – через интубационную трубку, с частотой ≈10/мин, без необходимости синхронизации с нажатиями грудной клетки (выполнение асинхронной реанимации можно попробовать после обеспечения дыхательных путей надгортанными устройствами). Объем и время вдоха – 6–7 мл/кг массы тела (500–600 мл) в течение 1 с. Если доступна капнография (определение парциального давления CO₂в конечно-выдыхаемом воздухе), используйте ее как дополнительный метод для подтверждения интубации трахеи, эффективности вентиляции и восстановления спонтанного кровообращения, а также оценки качества выполняемых нажатий на грудную клетку.

8. Ищите обратимые причины ВОК и устраните их – особенно в случае асистолии или ЭМД, но также в случае ФЖ или ЖТ без пульса, устойчивых к электрическим разрядам – анамнез от свидетелей происшествия, быстрое и целенаправленное объективное обследование и вспомогательные исследования при СЛР:

1) гипоксия – проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляцией; подтвердите гипоксемию газометрическим исследованием

2) гиповолемия – кровотечение, тяжелое обезвоживание

3) пневмоторакс – травма или болезнь легких в анамнезе, характерные объективные симптомы, немедленно проведите декомпрессию →469

4) тампонада сердца – травма или болезнь сердца (перикарда) в анамнезе, подтверждение с помощью эхокардиографии; немедленно проведите декомпрессию →1311

5) тромбоэмболия легочной артерии →354

6) острые коронарные синдромы →156

7) ацидоз – предварительно существующий, ацидоз, сохраняющийся при реанимации, долговременная остановка кровообращения, длительная интубация, передозировка ЛС, вызывающих ацидоз →1172

8) тяжелые электролитные нарушения – гипер- или гипокалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гипо- или гипермагниемия; подтверждают определением электролитов в сыворотке →1159–1167

9) гипотермия →1275

10) передозировка ЛС или отравление →1175;

11) гипогликемия – сахарный диабет в анамнезе, подтверждение определением гликемии →729,770

12) травма, особенно массивная, мультиорганная, с большой потерей крови.

9. Примените ЛС

После каждого в/в введения ЛС при СЛР дополнительно введите 20 мл 0,9% NaCl, чтобы промыть в/в катетер. Если нет венозного доступа, введите ЛС в костный мозг.

1) адреналин – показания: асистолия, ЭАБП [PEA], устойчивые к первым 3 электрическим разрядам ФЖ [VF] или ЖТ [VT] без пульса (или если нет немедленного доступа к дефибриллятору). Дозировка: в/в 1 мг в 10 мл 0,9% NaCl (либо, не растворяя) каждые 3 мин (у детей 10 мкг/кг массы тела);

2) амиодарон – показания: ФЖ [VF] или ЖТ [VT] устойчивы на первые 3 дефибрилляции. Дозировка: в/в 300 мг в 20 мл 5% глюкозы (у детей 5 мг/кг); в случае удержания ФЖ [VF] или ЖТ [VT] дополнительно можно ввести 150 мг; а затем в постоянной в/в инфузии 900 мг/сут;

3) гидрокарбонат натрия – показания: гиперкалиемия, передозировка трициклических антидепрессантов. Тяжелый метаболический ацидоз (подтвержденный или имеется сильное подозрение) уже не является показанием для рутинного применения. Дозировка: в/в 50 ммоль (50 мл 8,4% раствора), при необходимости повторите под контролем pH крови (газометрия).

4) магния сульфат – показания: ФЖ [VF] или ЖТ [VT], устойчивые к 3 дефибрилляциям при подозрении гипомагниемии, полиморфная ЖТ [VT] типа torsade de pointes (рис.1-‑1). Дозировка: в/в 1–2 г (4–8 ммоль, или 5–10 мл 20% раствора) в течение 1–2 мин, при необходимости, следует повторить через 10–15 мин;

5) хлорид кальция – показания: гиперкалиемия, гипокальциемия, передозировка блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемия. Дозировка: в/в 10 мл 10% раствора CaCl₂, при необходимости следует повторить.

6) альтеплаза – показания: неэффективное лечение ВОК с очень сильным подозрением или диагнозом тромбоэмболии легочной артерии →разд. 2.33.2. Дозировка: в/в 50 мг. Следует рассмотреть проведения СЛР в течение 60–90 мин после введения ЛС.

7) другие ЛС:

а) глюкоза в/в – при гипогликемии

б) глюкагон в/в – при гипогликемии (1 мг) и после передозировки β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов (5–10 мг)

в) антигистаминные лекарства и ГК в/в – при анафилаксии →1013

г) инфузионные растворы в/в – при гиповолемии и анафилаксии →127

д) эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и тромбоцитарная масса – при кровотечениях (одновременно выполните мероприятия, имеющие целью немедленную остановку кровотечения)

е) налоксон – при отравлении опиатами →1191

ж) 20% липидная эмульсия (болюс и в/в инфузия 15 мл/кг/ч до макс. дозы 12 мл/кг) – при отравлении местными анестетиками

з) специфические антидоты при отравлении цианидами →1182

и) атропин 3 мг в/в (одноразовый болюс 1 мг каждые 3 мин до суммарной дозы 3 мг) – не применяется рутинно при асистолии или при ЭАБП [PEA] с частотой комплексов QRS <60/мин (можно рассмотреть при подозрении, что причиной ВОК стало возбуждение блуждающего нерва); противопоказан при ФЖ [VF] и ЖТ [VT] без пульса.

8. Примените электростимуляцию сердца – показана при симптоматической брадикардии, не реагирующей на фармакотерапию и асистолии желудочков с сохраненной электрической активностью предсердий (т. е. с зубцами Р)

1) внешняя электростимуляция (чрескожная):

а) побрейте волосы на груди, если на это есть время

б) приклейте электроды – переднезаднее размещения →рис. 1-4, если электроды не позволяют одновременно выполнить дефибрилляцию, или так, как при дефибрилляции, если их можно для этого использовать

в) начальная частота стимуляции 80/мин

г) ток стимуляции – при асистолии начните с максимального и уменьшайте, чтобы определить порог перехвата на основе наличия пульса, дальше продолжайте стимуляцию током на 10% выше уровня, определенного как пороговое значение; при брадикардии начните с низкого уровня и увеличивайте, чтобы определить уровень порога перехвата

д) у больных с брадикардией в сознании необходимо применить анальгетические ЛС (опиоиды, напр., фентанил 25–100 мкг в/в) или седативные ЛС (бензодиазепины, напр., мидазолам 2,5–10 мг в/в)

2) временная эндокардиальная электростимуляция (трансвенозная) – временная процедура первого выбора при симптоматической, резистентной брадикардии.

Действия после восстановления спонтанного кровообращения

1. Уложите в безопасной позиции (→рис. 1-6) пациента без сознания, который дышит самостоятельно (при условии, что нет подозрения на травму, особенно позвоночника):

1) если пациент носит очки, снимите их

2) станьте на колени возле пациента и выпрямите его ноги

3) одной рукой установите ближайшее плечо пациента под прямым углом по отношению к его туловищу, и согните верхнюю конечность в локте, направляя руку вверх

4) второе плечо пациента переложите через его грудную клетку, и прижмите тыльной стороной ладони пациента к его щеке со своей стороны

5) держа ладонь пациента прижатой к его щеке, потяните за нижнюю конечность и поверните пациента на свою сторону

6) отклоните голову пациента назад и убедитесь, что дыхательные пути проходимы, а если нужно удерживать голову отогнутой – положите руку пациента под его щеку

7) регулярно проверяйте дыхание и переворачивайте больного на другую сторону каждые 30 мин.

2. Быстрая транспортировка в ОИТ – если пациент находится вне больницы, вызовите реанимобиль, в больнице – реанимационную бригаду; лучше с подключенным дефибриллятором и продолжением оксигенотерапии, при необходимости с поддержанием проходимости дыхательных путей (у лиц без сознания) и искусственной вентиляцией.

3. Госпитализация в ОИТ в течение 24 ч или дольше при необходимости

1) постоянный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрия, измерение артериального давления, мониторинг диуреза, при необходимости – постановка катетера в центральную вену и измерение центрального венозного давления, а также гемодинамический мониторинг (внутриартериальный катетер, катетер Свана-Ганца)

2) лечение периреанимационных нарушений сердечного ритма (желудочковая и наджелудочковая тахикардии, брадикардия), шока, сердечной и дыхательной недостаточности

3) определение причины ВОК и дальнейшая диагностика и лечение:

а) повторное, быстрое, но детальное субъективное и объективное обследования (если больной сам не может предоставить информацию, получите ее от спасателей, свидетелей остановки кровообращения, семьи, сожителей больного, а также с доступной медицинской документации)

б) ЭКГ в 12 отведениях и другие исследования на предмет острого коронарного синдрома (сердечные тропонины, напр. КФК-МВ, при необходимости – эхокардиография) и соответствующее лечение при его выявлении (в т. ч. чрескожные коронарные вмешательства)

в) РГ грудной клетки у постели больного – выявление признаков пневмоторакса, ателектаза, пневмонии; проверка положения интубационной трубки, желудочного зонда, катетеров введенных в центральные вены

г) газометрия артериальной крови и коррекция кислотно-щелочных нарушений и лечение дыхательной недостаточности (примените оксигенотерапию, если она нужна для сохранения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом [SaO₂] в пределах 94–98%; гипероксия вредна)

д) определение электролитов и коррекция электролитных нарушений; определение гликемии (>10 ммоль/л [180 мг/дл] → постоянная в/в инфузия инсулина)

е) выявление симптомов активного кровотечения (особенно из желудочно-кишечного тракта – меры профилактики), общий анализ периферической крови на предмет анемии и, при необходимости, трансфузия эритроцитарной массы

ё) определение параметров функции почек и печени

ж) базовые исследования системы свертывания крови, при необходимости – исследования на предмет тромбоэмболии легочной артерии и ее лечение →332

з) токсикологические исследования, при подозрении на отравление, и соответствующее лечение

4) бронхоскопия с целью очистки бронхов при подозрении или выявлении аспирации – профилактика аспирационной пневмонии

5) у лиц без сознания или с неврологическими симптомами - рассмотрите КТ головы для исключения внутричерепного кровотечения, ишемического инсульта, отека головного мозга и показаний для противоотечной терапии (20% раствор маннитола [напр., 100 мл каждые 4 ч в/в] и фуросемид); лечение судорог (вначале чаще всего бензодиазепином: напр., диазепам 5–10 мг в/в)

6) для улучшения неврологического прогноза у пациентов без сознания со спонтанным кровообращением после ВОК согласно рекомендаций ERC (2010) необходимо охлаждение тела до температуры 32–34°С в течение 12–24 ч с помощью компрессов из льда или специальных устройств (оснащенных между прочем охладительными одеялами или катетерами, вводимыми в полую вену); с целью индукции гипотермии можно применить в/в инфузию 30 мл/кг массы тела холодного (4°С) 0,9% раствора NaCl или раствора Рингера (обычно дает снижение температуры на 1,5°С). Медленно (на 0,2–0,5°С/ч) согрейте пациента до нормальной температуры тела.

Осложнения сердечно-легочной реанимации

1) искусственной вентиляции: наполнение желудка воздухом, регургитация и аспирационная пневмония, чрезмерная гиперинфляция легких, пневмоторакс

2) интубации: интубация пищевода, повреждение дыхательных путей, кровотечение

3) непрямого массажа сердца: переломы ребер и грудины, пневмоторакс, гематомы

4) дефибрилляции: ожоги кожи, повреждения миокарда.

РЕАНИМАЦИЯ

Реанимация 50-сұрақ:

Подготовка к анестезии — важный момент процесса обезболивания и необходимый этап в лечении ребенка, которому предстоит оперативное вмешательство. Ее проводят всегда, независимо от вида обезболивания, характера и объема оперативного вмешательства, состояния больного и времени проведения операции — экстренная или плановая. В зависимости от перечисленных факторов содержание подготовки может меняться, но некоторые ее компоненты остаются обязательно.

Общесоматическая подготовка

Общесоматическая подготовка заключается в возможной коррекции к моменту операции всех жизненно важных функций.

Определяя состояние дыхательной системы, анестезиолог фиксирует свое внимание на наличии деформаций шеи и грудной клетки, вздутии живота, так как это может затруднить дыхание. Важно до начала наркоза определить проходимость носовых ходов и выяснить, нет ли у ребенка синдрома Пьера Робена. Подобные изменения приводят к нарушению проходимости дыхательных путей и имеют определенное значение при выборе анестезии.

При определении водно-электролитного баланса анестезиолог учитывает, что у ребенка быстро развиваются и дегидратация, и гипергидратация. Болезнь Гиршпрунга и перитонит часто сопровождаются метаболическим ацидозом, при непроходимости кишечника может возникнуть гипохлоремический алкалоз. Указанные нарушения по возможности устраняют до операции, так как в послеоперационном периоде они могут усиливаться и вызывать нарушения газообмена. Дефицит объема циркулирующей крови и ее компонентов, недостаточное количество гемоглобина, эритроцитов, гематокрита также желательно корригировать до операции переливанием крови и введением гемостимулирующих веществ.

Анестезиолог наравне с лечащим врачом назначает корригирующую терапию и следит за общесоматической подготовкой. Поскольку на анестезиолога возложена задача обеспечения безопасности больного во время операции, то за ним остается право давать разрешение на проведение операции в зависимости от подготовки и состояния больного.

Необходимо помнить об опасности попадания желудочного содержимого в дыхательные пути наркотизируемого ребенка вследствие рвоты или регургитации. Поэтому прямой обязанностью анестезиолога является контроль за освобождением желудка перед наркозом. При экстренных операциях больному независимо от предстоящего вмешательства или манипуляции (вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков) обязательно вводят зонд в желудок и опорожняют его, если неизвестно точно, что ребенок принимал пищу не позже чем 4—5 ч назад. У больных с травмой живота, кишечной непроходимостью, холециститом пища может оставаться в желудке до 8 ч и более. Зонд в желудок вводят больным и при плановых операциях, если нет гарантии, что они не принимали пищу за несколько часоз до начала наркоза.

Психологическая подготовка к анестезии

Психологическая подготовка к анестезии особенно важна для ребенка старше 3 лет. Анестезиолог, если позволяют условия, должен познакомиться со своим пациентом по крайней мере за один или несколько дней, когда предстоит длительная общесоматическая подготовка. Никакие медикаментозные препараты не в состоянии заменить психологическую подготовку. Дети и особенно подростки эмоциональны и тяжело переносят психические потрясения. Поэтому резкая перемена условий жизни, разлука с родителями, страх перед операцией могут оказывать на них большее влияние, чем само хирургическое воздействие.

В процессе психологической подготовки врач убеждает ребенка, что проведение операции не связано с болью. Детям старшего возраста можно объяснить некоторые этапы анестезии: внутривенная инъекция, после которой наступает сон, или вдыхание кислорода и закиси азота через маску и т. п. Маленьких детей можно предупредить, что им в другом помещении дадут дышать маской, чтобы «лампой погреть животик» и т. п. После таких бесед перед операцией ребенок встречает анестезиолога как знакомого человека, и некоторые манипуляции не являются для него неожиданными. Помимо подготовки ребенка, анестезиологу важно выяснить, не было ли у него или в семье тяжелых аллергических реакций (спазм сосудов, гипертермия, ларингоспазм) после применения анестетиков или анальгетических препаратов. Анестезиолог обращает внимание на изменение поведения ребенка в больнице, выясняет, нет ли у него поражений слуха, речи, зрения, уточняет, нет ли симптомов органического поражения нервной системы (болезнь Дауна, микроцефалия, гидроцефалия). Во всех случаях функционального и органического поражения нервной системы требуется усиленная медикаментозная подготовка.

Премедикация и принципы дозирования лекарственных веществ

Премедикация, или медикаментозная подготовка к анестезии, проводится для снижения психического восприятия, понижения обмена, уменьшения секреции слизистых оболочек и главным образом с целью предупреждения ваготонического эффекта, возникающего под влиянием общих анестетиков, ларингоскопии и других факторов в начале анестезии. Сложность премедикации в детской анестезиологии заключается в том, что, с одной стороны, дети больше взрослых нуждаются в угнетении сознания и уменьшении восприятия окружающей обстановки перед операцией. В то же время медикаментозная подготовка, приводящая к такому торможению и спокойствию, может вызвать значительное угнетение кашлевого рефлекса и еще больше уменьшить дренажную функцию трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде. Поэтому в каждом конкретном случае учитывают все обстоятельства: возраст ребенка и его психическое состояние (возбужденность, плохой сон, страх перед операцией), длительность операции и др.

В большинстве случаев детям, которые не страдают повышенной чувствительностью и аллергическими реакциями и которым предстоит операция продолжительностью не больше 30—60 мин, в премедикацию включают промедол (0,1 мл 1% раствора на год жизни, но не более 1 мл) и атропин (0,05—0,1 мл 0,1% раствора на год жизни). Промедол вызывает умеренный седативный и анальгетический эффект, а атропин понижает секрецию трахеобронхиального дерева и оказывает ваголитическое действие. У новорожденных и грудных детей промедол может вызвать угнетение дыхания, поэтому его лучше не применять. Промедол и атропин вводят внутримышечно за 25—30 мин до начала наркоза.

Таблица 2. Примерные дозы препаратов, применяемых для премедикации у детей различного возраста (в мг)

Возраст	М-холинолитики		Антигистаминные		Промедол
	атропин	метацин	дипразин	димедрол
Новорожд. 6 мес 1 год 3 года 6 лет 9 » 12 » 15 »	0,1—0,15 0,15—0,2 0,2 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6—0,8	0,1 0,15 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7	2-3 5 10 20 30 40 50 60	1 2 5 15 20 25 30 35—40	- 1,0 1,5 3 6 9 10 15

Детям с повышенной чувствительностью, склонностью к аллергическим реакциям и астматическим приступам в премедикации дополнительно назначают атарактические препараты — «малые транквилизаторы»: триоксазин от 75 до 100 мг на прием, седуксен от 2 до 5 мг; антигистаминные: дипразин, димедрол (табл. 2). Детям старшего возраста, испытывающим страх перед операцией, можно включить в премедикацию снотворные препараты (фенобарбитал, люминал от 0,005 до 0,075 г на прием, барбамил от 0,01 до 0,15 г на прием).

Если указанные препараты применяют вечером, накануне операции, то их можно вводить через рот. В день операции атарактические и антигистаминные препараты вводят внутримышечно за 20—30 мин до начала операции или внутривенно непосредственно на операционном столе.

Дозировка лекарственных веществ у детей представляет некоторые особенности. Как правило, детям требуются большие дозы препаратов (в мг на 1 кг массы тела), чем взрослым. Это объясняется относительно большей поверхностью тела, более высоким уровнем обмена и относительно большим объемом циркулирующей крови. У детей с нормальным развитием применяются следующие дозировки по сравнению со взрослыми: ребенку до 1 мес — 1/10 дозы взрослого, ребенку от 1 до 6 мес — 1/5, ребенку от 6 до 12 мес — 1/4, детям от 1 года до 3 лет — 1/3. детям от 3 до 7 лет—1/2 и детям от 7 до 12 лет—2/3 дозы взрослого (см. табл.2).

У детей с какими-либо отклонениями от нормальной массы тела и роста дозировки можно рассчитывать на основании «дозис-фактора». Принцип применения «дозис-фактора» заключается в том, что дозу для взрослого человека в миллиграммах на 1 кг массы тела умножают на коэффициент для каждой возрастной группы и получают необходимую дозу для ребенка. Возраст в годах Дозис-фактор

0—1               1,8

1—6               1,6

6—10            1,4

10—12           1,2

Взрослый        1,0

Реанимация 51-сұрақ: Балалардағы тыныс алу жүйесінің физиологиясы үлкендерден тыныс жолдарының анатомия-физиологиялық жағынан ерекшеленеді.

1.Тыныстық көлем:

Өкпенің тіршілік сиымдылығы—адам терең тыныс алғанда жұтқан ең көп ауаның мөлшері.

Тыныстық сиымдылық—адам еркін тыныс алғанда жұтқан орташа тыныс мөлшері.

Тыныс алудың қосымша сиымдылығы—адам еркін тыныс алып болған соң, артынша терең тыныс алғанда жұтқан ауа мөлшері.

Тыныс шығарудың қосымша сиымдылығы—адам еркін тыныс шығарған соң, артынша терең тыныс шығарғандағы тыныс шығарғандағы тыныс мөлшері.

Өкпенің қалдық ауа сиымдылығы—адам терең тыныс алып тыныс шығарғанда өкпеде қалып қоятын ауа көлемі. Ол өкпенің өз ара қабысып қалмауын қамтамасыз етеді.

2. Өкпенің балалардағы беткейлік газалмасуы ересектерге қарағанда 20 есееге кіші болады.

3. Балалардағы тыныс жиілігі ересектерге қарағанда 2-3есе жоғры. Оның себебі балалардағы қабырғалардың көлденең орналасуы мен диафрагманың жоғары орналасуына байланысты.

4. Газ алмасу диффузия заңдылығына сәйкес СО2 мен О2-нің парциалды қысымы аз жағынан көп жағына қарай ауысып отырады.

5. Вентиляцялық-перфузиялық қатынас: ол өкпенің желдетілуі мен өкпе қан айналымының өзара қарым-қатнасы. Оның 3 түрі бар: Вентиляция мен Қанайналымның тең болуы, Вентиляцияның Қан айналымнан жоғары болуы (қананалымның төмендеуі немесе гипервентиляция кезінде), Вентиляцияның Қанайналымнан төмен болуы (обструкциялар кезінде)

6. Альвеолалардың тұрақтылығы—2-типті альвеолалық эпителидің митахондриясынан синтезделетін сурфактант арқылы реттеледі.

7. Өкпенің газдық емес қызметтері:

1) фильтрлік қызметі

2) гепарин мен тромбопластин өндіру

3) гистамин өндіру

4) вазоактивті кининді детоксикациялау

5) норадреналинді ыдырату

6) қан айналымның ажырамас бөлігі

ИВЛ: Баланы жасанды желдету көрсеткіштері:

1. Нәрестелерде ЖСЖ-нің 100-ден төмен болуы

2. Обструкция кезінде

3. О2-нің парциалды қысымының төмендеуі

Жасанды желдету ауыздан ауызға немесе ауыздан мұрынға үрлеу не АМБУ қапшығы арқылы жүргізіледі. Алдымен науқастың кеуде торын киімдерден босатамыз, арқасымен қатты жерге жатқызып мойнының астына валик қоямыз. Мойнын шалқайтып, ауыз қуысын тазалаймыз. Содан соң баланың жас ерекшелігіне, өкпесінің көлеміне сәйкес ауызбен не АМБУмен үрлейміз.

Негізгі міндеттеріне қандағы О2-нің парциалды қысымын бақылау, қышқыл-сілтілік тепе-теңдікті қалыпта ұстау, тыныс тапшылығына алып келген негізгі себептерді жою жатады.

Реанимация 52-сұрақ: Глазго шкаласы

Команың барлық әлемде таралуына байланысты оларды анықтауда ГЛАЗГО шкаласы қолданылады.

Көзін ашуы: 4 бал—өз бетімен ашады

3 бал—бұйрықпен ашады

2 бал—ауырсыну сынамасынан соң ашады

1. бал –жоқ

1. Қарапайым сұрақтарға жауап беруі: 5 бал—толық жауап береді

4 бал—қиналып жауап береді

3 бал—дұрыс емес жауап береді

2 бал—айтқан сөздері түсініксіз

1 бал—жоқ

2. Қимыл қозғалыстар: 6 бал—толық сақталған

5 бал—ауырсынуға байланысты қорғаныштық жауап қозғалыстар

4 бал—ауырсынға байланысты аяқ-қолдарын тартып алуы

3 бал—ауырсынуға байланысты аяқ-қолдарын бүгу

2 бал—ауырсынуға байланысты аяқ-қолдарын жазу

1 бал—ауырсынуға жоқ

3. Глазго шкаласының нәтижесі:

15 бал—санасы анық;

13-14 бал—бұлыңғыр сана;

9-12 бал—сопор;

4-8 бал—кома;

3 бал—терең кома;

53.Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80—70% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.

Этиология

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их относительная частота приведены в табл.1.

Наиболее частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторами риска этих кровотечений служат пожилой возраст больных (старше 65 лет), а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Например, прием данных лекарственных средств в сочетании с наличием в анамнезе язвенной болезни повышает риск развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ по сравнению с общей популяцией в 17 раз.

Отдельную группу составляют кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Как правило, они наблюдаются у больных с циррозом печени, но могут возникать и при других заболеваниях, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии (в частности, при тромбозе воротной или селезеночной вен). Их развитию способствуют высокое давление в системе воротной вены, значительные размеры варикозных узлов, их эрозирование (при сопутствующем рефлюкс-эзофагите), выраженное снижение функциональной активности печени, продолжающееся злоупотребление алкоголем.

В качестве редких причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ могут выступать ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь ВебераОслераРандю), разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки), туберкулез и сифилис желудка, гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие), инородные тела желудка, опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия), повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия), нарушения свертывания крови (например, при фульминантной печеночной недостаточности, тромбоцитопенические состояния при остром лейкозе) и др.

Клиника

Основными клиническими признаками кровотечений из верхних отделов ЖКТ (прямыми симптомами) являются рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) (табл. 2).

Рвота с кровью отмечается обычно при значительной по объему кровопотере (более 500 мл) и, как правило, всегда сопровождается меленой. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется рвотой с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозных вен пищевода нередко бывает профузным и проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Правда, при выраженной гипохлоргидрии, а также в тех случаях, когда желудочное кровотечение бывает профузным, рвотные массы сохраняют примесь неизмененной крови.

Мелена нередко сопутствует рвоте с кровью, но может наблюдаться и без нее. Мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки, но нередко встречается и при более высоко расположенных источниках кровотечения, особенно если оно происходит достаточно медленно. В большинстве случаев мелена обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения, причем кровопотери объемом 5080 мл может быть уже достаточным для ее появления. При менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным.

При появлении темной окраски стула следует иметь в виду возможность псевдомелены, которая наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.

К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, одышка, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине. Если выделение алой крови с калом обусловлено кровотечением из нижних отделов ЖКТ, то непрямые симптомы (сердцебиение, головокружение, общая слабость и др.) возникают после гематохезии, а не предшествуют ее появлению.

Оценка тяжести

О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения. В оценке дефицита ОЦК помогает определение шокового индекса(ШИ) по методу Альговера, (определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления) (табл. 3).

В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ (табл. 4).

Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике кровотечений из верхних отделов ЖКТ и выяснении их причины помогают тщательный сбор анамнеза заболевания, например, выявление наличия в прошлом язвенной болезни, приема нестероидных лекарственных препаратов или антикоагулянтов, злоупотребления алкоголем (при синдроме МаллориВейсса), обнаружение признаков, характерных для цирроза печени (асцит, пальмарная эритема, гепато- и спленомегалия, гинекомастия) или других заболеваний (телеангиоэктазии на коже и слизистых оболочках при синдроме ВебераОслераРандю).

При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей (уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов и тромбоцитов, уровня протромбина, фибриногена, времени кровотечения и др.), обязательно определяют группу крови и резус-фактор, проводят комплексное инструментальное исследование, имеющее своей целью установление источника кровотечения.

При наличии у больного рвоты с кровью и мелены, в первую очередь выполняют эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности неотложной, поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного. Предварительное введение назогастрального зонда подтверждает наличие крови в содержимом желудка. Необходимо иметь в виду, что отсутствие примеси крови в промывных водах желудка еще не исключает возможности гастроинтестинального кровотечения (например, при локализации источника кровотечения в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (табл. 5). В свою очередь, активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (так называемый тип ForrestIa), кровотечение с медленным выделением крови (тип ForrestIb), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев (тип Forrest III) при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения (рис. 15).

Эндоскопические изменения позволяют судить о риске возникновения ранних рецидивов кровотечения (табл. 6).

Если при проведении эндоскопии источник кровотечения выявить не удается, применяются ангиография и сцинтиграфия,способные обнаружить, например, наличие ангиодисплазии.

Лечение

Общие принципы лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ предполагают немедленную госпитализацию больного в хирургическое отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью постановки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной терапии, проведение гемостатической терапии, применение свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии нарушений свертываемости крови.

Общие принципы

консервативного лечения больных

с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ

l Экстренная госпитализация

l Восстановление ОЦК

l Гемостатическая терапия

l Гемотрансфузии

Расчет доз крови (по 500 мл)

по формуле: n=10-x,

где х исходное содержание

гемоглобина в г%)

l Лекарственные препараты

Н₂-блокаторы

ингибиторы протонной помпы

транексамовая кислота

секретин

соматостатин

Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.

Эффективность использования Н₂-блокаторов и протонной помпы для лечения желудочно-кишечных кровотечений в настоящее время оценивается противоречиво. Однако, учитывая способность данных препаратов повышать уровень интрагастрального рН, применение их при язвенных кровотечениях можно считать оправданным. Ранитидин вводят капельно или струйно по 50 мг (фамотидин в дозе 20 мг) каждые 68 ч, омепразол внутривенно капельно в дозе 40 мг в сутки.

При лечении кровотечений из верхних отделов ЖКТ возможно также применение транексамовой кислоты (внутривенно в дозе 1015 мг на 1 кг массы тела) препарата, обладающего антифибринолитической активностью, ингибирующего связывание плазминогена и активирующего превращение плазмина в фибрин.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа ForrestIb) хороший эффект дает применение секретина или соматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 8095% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.

Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.

Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, основанные на том, что действие высокой температуры приводит к коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению кровотока. К таким методам относятся лазертерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола, этанола и др.). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.

В тех случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются неэффективными (кровотечение продолжается или же для стабилизации показателей гемодинамики и уровня гемоглобина требуется более 6 доз крови в сутки), прибегают к хирургическому лечению. При дуоденальных язвах обычно применяют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка операцию резекции желудка по БильротI или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой традиционным способам хирургического лечения являются лапароскопические операции, сопровождающиеся более низкими показателями летальности и меньшими сроками восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

При высоком операционном риске могут быть использованы ангиографические методы лечения, включающие в себя инфузию вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке язвенного кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (например, абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.

Лечение больных с кровотечениями

из варикозно расширенных вен пищевода

С целью профилактики возникновения или нарастания симптомов печеночной энцефалопатии ограничивают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день, назначают лактулезу внутрь (по 1020 мл в сутки) и в виде клизм (2 раза в день), неомицин (по 1,0 г 4 раза в день внутрь).

Для остановки кровотечения используют сосудосуживающие препараты (вазопрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Вазопрессин вначале вводят внутривенно (в течение 20 мин) в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, после чего переходят на медленное вливание препарата, вводя его в течение 424 ч со скоростью 20 ЕД в 1 ч до полной остановки кровотечения. Комбинация вазопрессина с глицерил-тринитратом позволяет уменьшить выраженность системных побочных явлений вазопрессина. Триглицил-вазопрессин применяют вначале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 ч.

При небольшом по объему кровотечении из варикозных вен пищевода и стабильных показателях гемодинамики целесообразно проведение эндоскопической склерозирующей терапии. Паравазальное или интравазальное введение склерозантов (полидоканола или этоксисклерола) способствует остановке кровотечения более чем у 70% больных.

При массивном кровотечении, когда проведение склерозирующей терапии оказывается невозможным из-за плохой видимости, прибегают к баллонной тампонаде варикозных узлов пищевода с помощью зонда СенгстейкенаБлейкмора или (при локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка) зонда ЛинтонаНахласса. Зонд устанавливают на срок не более 1224 ч. Хороший эффект удается получить у большинства больных, однако у некоторых пациентов после удаления зонда возможно возобновление кровотечения.

Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к хирургическому лечению. При циррозах печени классов А и В по Чайльду чаще применяют шунтирующие операции, при циррозе класса С транссекцию пищевода.

Летальность при кровотечениях из варикозных узлов во многом зависит от функционального состояния печени и достигает при циррозе класса С по Чайльду 50%.

Профилактика

Профилактика кровотечения из верхних отделов ЖКТ включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, способных осложняться желудочно-кишечными кровотечениями. Так, проведение эрадикационнойпротивоязвенной терапии снижает вероятность развития рецидивов язвенной болезни и соответственно уменьшает частоту язвенных кровотечений.

Необходимо строже учитывать показания к назначению лекарственных средств, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка (в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов). Профилактическое назначение мизопростола, Н₂-блокаторов или ингибиторов протонной помпыуменьшает риск развития медикаментозных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При опасности возникновения стрессовых язв (например, при распространенных ожогах, нейрохирургических операциях) целесообразно применение антацидных препаратов.

Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода сводится к своевременному проведению шунтирующих операций (в частности, трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования) или склерозирующей терапии, снижающих риск возникновения данных кровотечений. С превентивной целью показано также применение небольших доз b-блокаторов или нитратов, снижающих давление в портальной системе.