65B. Diabetes mellitus 1. Typu

Inzulin: B. bb.,proinzulin štěpen na inzulin a C peptid, podnětem je hypoglykémie; vstup glc, K a AMK do buněk (sval,tuk ) preoteosyntéza, glykogenóza v játrech, lipogeneze (inhibuje HSL a stimuluje LPL).

Glykémie – 3,9-5,6 mmol/l nalačno v kapiláře, glykosurie nad 8-10 mmol/l, OGTT – norma je do 120 minut 7,8, porušená tolerance je 7,8-11, nad 11 je DM

Je chronické endokrinní onemocnění, všem typům je společná hyperglykémie. Je relativní nebo absolutní nedostatek inzulinu. Incidence stoupá.

Patogeneze: nedostatek inzulinu destrukcí B bb. (IDDM) nebo porucha působení inzulinu na cílovou tkáň (NIDDM)  hyperglykémie a následky v celém metabolismu.

DM I. typu (IDDM): je absolutní nedostatek inzulínu, začíná typicky v dětství, musí se léčit inzulinem, tendence ke ketoacidóze.

 autoprotilátky proti B bb., zničení pankreatické tkáně (virová infekce), HLA predispozice

LADA – latentní inzulin dospělých, je forma IDDM s pozdním nástupem, zpočátku se projevuje jako II, typ, je průkaz protilátek.

DM II. typu (NIDDM): kombinace poruchy sekrece a působení; syntéza je zachována, ale není schopna pokrýt nároky organismu. Zpočátku stačí PAD a dieta, ale může progredovat do závislosti na inzulinu

Specifické typy

MODY: maturity onset diabetes of the young; AD, monogenní, mutace B bb., manifestuje se v pubertě jako mírná inzulinová nedostatečnost, stačí dieat

Gestační: vzniká v těhotenství a v šestinedělí mizí, oGTT 24.-28 T, dieta, často DM v RA, či před těhotenstvím porušená glukózová tolerance, PAD jsou KI

Sekudnární: po akutní či chronické pankreatitidě, glukagonom, akromegalie, Cushingův syndrom, kortikoidy, feochromocytom. stiff-man (AB proti receptorům INS)

Porušená glukózová tolerance: glykémie nalačno pod 7,0 mmol/l, ale oGTT ve 120 minutě 7,8-11,0 mmol/l

Prediabetes: glykémie nalačno 5,6-6,9 mmol/l

Klinický obraz: typicky IDDM – hubne, neprospívá, polyurie, polydipsie, slabost, únavarozmazané vidění (čočka), není chuť k jídlu, nauzea, zvracení, bolest břicha (simuluje NPB – diabetická pseudoperitonitida), ketoacidotické koma.

NIDDM plíživě, spíše pátráme při opakovaných infekcích, při zjištění hze či ICHS

Diagnostika:

anamnéza: žízeň, polyurie, polydipsie, ketoacidóza, hubnutí, neprospívání (IDDM), výskyt ICHS, infekce, oční změny, neuropatie…

Laboratoř: vyšetření glykémie – DM znamená náhodná glykémie kdykoliv během dne nad 11 mmol/l, glykémie nalačno po 8 hodinovém lačnění nad 7,0 mmol/l v žíle znamená diabetes. oGTT (75 g glukózy ve 250 ml) je DM po 120 minutách vyšší než 11 mmol/l

• koncentrace inzulinu a C peptidu – určí vyhaslou či zachovalou sekreci inzulinu, odliší IDDM a NIDDM

Další vyšetření pro monitoraci:

• glykovaný hemoglobin – citlivý parametr hyperglykémie za 40 dní, závisí na délce trvání a výši průměrné glykémie, norma je 2,8-4,0%, nad 6% je neuspokojivá kompenzace

• pro faramkoterapii se stanovují tzv. glykemické profily

• albuminurie v ranní moči vztažená k vyloučenému kreatininu, stanovení mirkoalbuminurie (RIA)

• další vyšetření pro stanovení rizika a zjištění stavu poškozených orgánů: UZ tepen, monitorace močových funkcí (proteinurie, kreatinin v séru), ICHS, hypertenze, infekce, oční pozadí

IDDM: 6% diabetiků, někteří LADA; u dětí nastupuje rychle polyurie, polydypsie, ketoacidotické koma, hubnutí,neprospívání. Genetická predispozice a faktory zevního prostředí (viry, stres), C peptid je nulový.

Hypoinzulinismus – hyperglykémie, jaterní a svalová glykogenolýza, lipolýza  ketoacidóza, proteokatabolismus, hyponatrémie, relativní normokalémi. V játrech vystupňovaná glukoneogeneze z přísunu AMK z proteolýzy, to glykémii zhoršuje. Úbytek svalů. Zvýšená koncentrace TAG z lipolýzy.

T: inzulin, režim, dieta

NIDDM: většina, starší, obézní typicky; není autoimunita, ale je součástí metabolického syndromu, je syndrom inzulinorezistence. Na počátku je hyperinzulinémie, později dojde k vyčerpání B bb. Také genetické predispozice.

Obézní: vysoká lipidémie a glykémie poškozují sekreční aktivitu B bb.,  MK v krvi má vliv na játra a snižují efekt inzulinu, hyperTAG zvyšuje tuky ve svalech, zvyšuje se množství bílých vláken, které jsou inzulin rezistentní, viscerální tuk produkuje TNF, který přímo způsobuje inzilinrezistenci.

Inzulinrezistence = vede k glukoneogeneze v játrech (hlavní příčina hyperglkémie u NIDDM) a produkce inzulinu.

Vzhledem k částečnému zachování sekrece toto množství stačí k  oxidaci a není tendence ke ketoacidóze.

Hyperinzulinémie znamená  syntézu glykogenu, při nadbytku glykogenu se  syntéza MK a  cholesterolu v játrech, aktivuje se LPL a MK vstupují do tukové a svalové tkáně, inhibuje HSL a  tak lipomobilizaci  tloustnutí, opět inzulinorezistence, ateroskleróza.

V počátcích onemocnění selhává tzv. postprandiální sekrece inzulinu – je deficit časné sekrece a pak se inzulin uvolňuje zdlouhavě.

T: režim, dieta, PAD, inzulin + hypolipidemika, antihypertensiva…

Klinický obraz viz. akutní a chronické komplikace