Městnavá srdeční slabost

Příčinou je buď pokles funkce srdečního svalu jako pumpy, nebo  diastolická dysfunkce levé komory. Přibližně u 75 % nemocných s městnavou srdeční slabostí starších než 60 let většinou nasedá na základní srdeční onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční, chlopenní vady nebo hypertenze. Klinický obraz městnavé srdeční slabosti má často netypický průběh, může zcela chybět dušnost a v popředí symptomatologie může být únavnost, svalová slabost, somnolence a zmatenost. Někdy jsou příznaky kardiálního selhávání interpretovány jako příznaky chronických chorob, které se u nemocného zhoršily např. dušnost při bronchopulmonální chorobě plicní, zmatenost mozkové ateroskleróze a podobně.

Ischemická choroba dolních končetin

Jde o stav způsobený aterosklerotickým procesem tepen dolních končetin, kdy dochází k omezení perfúze tkání dolních končetin při zvýšených metabolických nárocích pracujících svalů. Výskyt ischemické choroby srdeční stoupá s věkem a v populaci osob nad 65 let se prevalence odhaduje na 15 %, přičemž pouze 5 % pouze má klinické obtíže. Ročně vzniká asi 800 případů kritické ischémie s ohrožením dolní končetiny na 1 milion obyvatel, z čehož se asi 3/4 podaří intenzivní léčbou zachránit a 200 nemocných na 1 milion obyvatel každoročně končí amputací. Vedoucím a specifickým příznakem ischemické choroby dolních končetin jsou klaudikační bolesti při chůzi lokalizované v noze, lýtku, stehně nebo hýždi podle výše stenózy a podle rozsahu kolaterálního oběhu. Obtíže rychle ustávají po zastavení. Bolest bývá spojena se svalovou bolestí končetiny, která může vést k pádu. Ekvivalentem klaudikace mohou být dysestezie případně úplný pocit necitlivosti v akrálních partiích dolní končetiny, přičemž nemocný necítí podložku, na kterou šlape. Tento fenomén je způsobem dilatací arteriol ve svalech a v kolaterálách, čímž je odvedena část krve z kůže a podkoží a míst, které jsou zdrojem pocitů kontaktu s podložkou.

Onemocnění žilního systému

Nejčastějším onemocněním žilního systému ve stáří jsou povrchové a hluboké žilní trombózy. Hluboké žilní trombózy jsou ve stáří velmi nebezpečnou situací, která navíc má vysokou prevalenci mezi starou populací. Frekvence výskytu výrazně narůstá u imobilizovaných pacientů, po úrazech a i krátkých po operačních výkonech. U déletrvajících výkonů je výskyt hluboké žilní trombózy u starých osob až v 80 % a u dlouhodobě nemocných upoutaných na lůžko např. pro cévní mozkovou příhodu nebo chronickou městnavou srdeční slabost v 50 %. Na diagnózu hluboké žilní trombózy je třeba myslet ve stáří u všech nemocných, kteří jsou rizikoví a u nichž je podezřelý nález na končetině. Prchavý otok dolní končetiny, zejména který je asymetrický musí vést k vážnému podezření na hlubokou žilní trombózu. K objektivnímu průkazu vedle klinického vyšetření a typických symptomů přispívá opakované měření obvodu obou dolních končetin nad kotníky, ve středu bérce, pod kolenem a ve středu stehna. K upřesnění diagnózy se využívá ultrazvukové dopplerovské vyšetření, definitivně však diagnózu potvrdí jen flebografie.

Odlišnosti klinického obrazu chorob dýchacího systému ve stáří

Funkční kapacita dýchacího systému se věkem snižuje. Úbytek funkce dýchacího systému klesá velmi pomalu, takže tuto změnu nemocný většinou nevnímá. Pokles funkční kapacity závisí na mnoha vlivech, zevního i vnitřního prostředí, jako jsou toxické látky, polutanty, infekce, fyzické zatížení. Klasifikace skloubení hrudníku a osteoporotické změny na páteři a žebrech vedou k zmenšené pohyblivosti hrudníku, která současně s ochabnutím dýchacího svalstva a jeho atrofií vede k snížení vitální kapacity a maximálního expiračního a inspiračního tlaku. Zhoršuje se elasticita plic i bronchů, dochází k ochabnutí bronchiolů a zmenšuje se alveolární plocha a elasticita alveolární membrány. Rozvojem emfyzému se zmenšuje vitální kapacita a zvyšuje se reziduální plicní objem. Usilovný výdech za 1 sekundu (FEV 1) klesá každým rokem o 30 ml. Zánik počtu alveolů vede k zmenšení plochy kapilár v alveolech a klesá i kapacita pro výměnu plynů. Nejčastějšími plicními chorobami ve stáří je chronická obstrukční plicní nemoc a pneumonie. Záněty plic ve stáří mají vysokou prevalenci a ve srovnání s mladou populací až 100násobně vyšší mortalitu. V nemocnicích se na výskytu pneumonií podílejí jednak letální nosokomiální infekce, ale v poslední době je stále více evidentní, že letální zakončení zánětlivých plicních onemocnění u starých osob je způsobeno poruchami výživy a chronickou malnutricí. Malnutrice se podílí na rozvoji bronchopneumonie tím, že dochází k výraznému katabolismu svalstva a úbytku dechového svalstva, které zmenší svalovou sílu nutnou pro dokonalou ventilaci normálně méně ventilovaných plicních okrsků, dále slabost dechového svalstva způsobuje zhoršenou expektoraci a hromadění hlenu v průduškách. Dále při malnutrici je utlumena imunita vzhledem k tomu, že katabolismus a malnutrice má imunosupresivní účinek jak v oblasti humorální, tak celulární imunity. Konečně při malnutrici vznikající hypoproteinemie vede nejenom k snížení gamaglobulinu, ale též proteinů s krátkým poločasem (transferin, prealbumin, albumin), které transportují léky a výrazně ovlivňují farmakokinetiku antibiotik. Epidemicky vznikající pneumonie v období rozšíření oportunních infekcí v nemocnicích pro staré pacienty, dále v ošetřovatelských domech a léčebnách dlouhodobě nemocných jsou z velké části způsobeny právě poruchami výživy a způsobeny právě uvedenými mechanismy. S tím souvisí i skutečnost, že např. u pacientů starších 80 let se z důvodů anorexie a většinou vůbec sníženého zájmu o zevní prostředí vyskytuje malnutrice pravidelně a to bez ohledu na socio-ekonomické postavení starého pacienta.

I když tuberkulóza se u nás stále vyskytuje jen sporadicky, nejvyšší frekvence tohoto onemocnění je právě u starých osob. Velmi často je tuberkulóza nalézána až sekčně a v diagnostické rozvaze u starého pacienta se na ní nemyslí. Onemocnění se ve stáří může manifestovat nespecifickými obtížemi, např. nadměrnou únavou, úbytkem hmotnosti, subfebriliemi a déletrvajícím kašlem. Únavnost i úbytek hmotnosti je často vysvětlován involučními změnami ve stáří. Na tuberkulózu bychom však vždycky měli myslet, jestliže tyto příznaky trvají delší dobu a nemáme pro ně uspokojivé vysvětlení.

Odlišnosti klinického obrazu chorob trávicího ústrojí ve stáří

Gastrointestinální onemocnění jsou ve stáří velmi častá. Zhruba asi 30 % starých osob přijímaných do nemocnice má gastrointestinální obtíže. Frekvence onemocnění trávicího ústrojí ve stáří je nejen vyšší, ale tato onemocnění mají i horší průběh i prognózu.

Onemocnění horní části trávicího ústrojí

Dysfagie (obtížné polykání) a odynofagie (bolestivé polykání) jsou příznaky, které vždy vyžadují podrobnější vyšetření, protože mohou být příznakem jak benigního, tak maligního onemocnění. Orofaringeální dysfagie se projevuje pocitem nemožnosti polknout sousto. Mezi nejčastější příčiny patří cévní mozkové příhody, onemocnění s neuromuskulárním postižením (Parkinsonova nemoc, myasthenia gravis, hypotyreóza a hypertyreóza, amyotrofická laterální skleróza). Dále sem patří nádory orofaryngeálním oblasti, Zenkerův divertikl, spondylóza a spondylartróza krční páteře s algickým syndromem. Poměrně častým onemocněním jsou achalázie jícnu, která se projevuje nebolestivou dysfagií tuhé i tekuté potravy. Ve stáří je poměrně častý gastroezofageální reflux. Jde o patologický stav, charakterizovaný průnikem žaludeční šťávy do jícnu. Typickým onemocněním vyššího věku jsou hiátové hernie, kdy 50 - 70 % osob nad 70 let trpí hiátovou hernií ve srovnání s méně než 10 % u 40-letých. Příčinou ve stáří je ochabnutí bránice, v kombinaci se zvýšeným nitrobřišním tlakem při zhoršeném vyprazdňování. Velmi častým onemocněním ve stáří je vředová choroba žaludku a duodena. Zvýšený výskyt tohoto onemocnění souvisí jednak se zvýšenou frekvencí používání nesteroidních antiflogistik ve stáří (časté artrotické bolesti, myalgie, spondylartróza) a dále z důvodů vysokého výskytu helicobakterové infekce ve starších věkových skupinách (60 % osob starších 60 let). Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu se vyskytuje u 25 % osob nad 60 let užívajících nesteroidní antirevmatika. Ve stáří jsou projevy vředové choroby většinou atypické, jen menšina pacientů trpí klasickými příznaky. Ve stáří se nejčastěji onemocnění projevuje necharakteristickými příznaky, neurčité dyspeptické obtíže, dyskomfort, nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti, únava, zvracení. Většinou chybí bolest v epigastriu nalačno s úlevou po antacidech nebo po jídle. Asi u 30 % nemocných vyšších věkových skupin probíhá onemocnění zcela asymptomaticky a projeví se až komplikacemi jako je krvácení, perforace.

Onemocnění tlustého střeva a konečníku ve stáří

Liší se jak frekvencí výskytu jednotlivých onemocnění, tak i klinickým obrazem. Velmi častým onemocněním je divertikulóza, příp. se zánětem - divertikulitida. Vyskytuje se často u osob, které chronicky trpí zácpou, která je zároveň jedním z vedoucích symptomů tohoto onemocnění. Dále si nemocní stěžují na meteorismus a bolest lokalizovanou do levé kyčelní jámy. Při zánětu se objevuje zvýšená teplota, horečka, leukocytóza, někdy i peritoneální dráždění. Tyto příznaky jsou však velmi často u starých osob velmi výrazně potlačeny. U velmi starých osob mohou příznaky divertikulitidy a někdy i perforace divertiklu zcela chybět.

Kolorektální karcinom se vyskytuje u staré populace asi ve 13 %. Jde po bronchogenním karcinomu o druhou nejčastější příčinu úmrtí na nádory.

Onemocnění jater ve stáří

Ve stáří se snižuje hmotnost jater, objevují se depozita pigmentu, zejména lipofuscinu, mění se morfologie jaterní tkáně a je snížená konjugační syntetická i detoxikační funkce jater.

Hepatitidy obecně probíhají u starších osob závažněji, klinické příznaky jsou výraznější a rekonvalescence vč. laboratorního nálezu je podstatně delší. U osob starších 60 let vzniká při hepatitidách jaterní selhání mnohem častěji (3 - 6 %) proti 0.1 až 1 % u osob středního věku.

S věkem stoupá i pravděpodobnost tvorby žlučových kamenů, ve věkové skupina nad 65 let se uvádí prevalence cholelitiázy 70 % pro ženy a 50 % pro muže. Zejména ve stáří je polovina všech litiáz asymptomatická. Častou komplikací cholelitiázy je cholecystitida, která ve stáří může probíhat nevýrazně a bez výrazné symptomatologie. Komplikace cholelitiázy - cholecystitida, cholangoitida a akutní pankreatitida jsou pro starého pacienta velkým nebezpečím a mají ve srovnání s mladšími věkovými skupinami horší průběh i prognózy. Akutní pankreatitida je ve stáří nejčastěji biliárního původu, dále se uplatňuje alkohol a nežádoucí účinek některých léků velmi často používaných u starších pacientů (thiazidová diuretika, isoniasid, paracetamol). Klinický obraz akutní pankreatitidy může být ve stáří zavádějící a prvním příznakem může být delirantní stav. Akutní pankreatitida ve vyšším věku mívá spíše lehčí a protrahovaný průběh.

Onemocnění nefrologická a urologická

Asi od 45 roku věku se prokazuje postupné snižování glomerulární filtrace a se stoupajícím věkem rychlostí 8 - 10 ml/min. pro každou dekádu. I když ve staré populaci se clearence kreatininu s věkem výrazně snižuje, hodnoty kreatininu v séru nestoupají vzhledem k jeho nižší produkci způsobené poklesem svalové hmoty ve stáří. Normální hladina kreatininu u starých osob zůstává i při snížených hodnotách glomerulární filtrace. Stárnoucí ledvina ztrácí i schopnost dostatečně koncentrovat moč a konzervovat některé ionty, např. kalium. Zatímco v mládí je ledvina schopna koncentrovat moč na hodnotu 1200 mosmol/kg, zdravý starý člověk dosahuje hodnoty pouze 700 - 800 mosmol/kg. Je zhoršena schopnost vyloučit vodu a doba, za kterou ve stáří lze dosáhnout rovnováhy po náloži NaCl je proti mladým osobám prodloužena až dvojnásobně. Z těchto důvodů jsou staří nemocní náchylní k dehydrataci, hypernatrémii i hyponatrémii a k hypokalémii. Velmi často chronické používání projímadel pro obstipaci vede k trvalé hypokalémii, která vyústí v hypokalemickou nefrózu a narušení schopnosti trvale zajišťovat zpětnou resorpci kalia a tím sklon k chronické hypokalemii a zvýšeným ztrátám kalia do moči.

Množství vyloučeného proteinu je prakticky stejné ve stáří jako u mladých osob. Při nálezu proteinurie v močovém sedimentu je vždy nezbytné provést kvantitativní stanovení proteinurie za 24 hod. Příčinou proteinurie u starších nemocných jsou nejčastěji chronické intersticiální nefritidy např. chronická pyelonefritida, zejména obstrukce vývodných cest močových u starých mužů s hypertrofií prostaty. Další příčinou bývá analgetická nefritida (fenacetin, aspirin, nesteroidní antirevmatika), které jsou naopak častější u žen, které více trpí artrotickými změnami. Velmi častou příčinou proteinurie ve stáří je diabetická nefropatie, dále proteinurie z poruch hemodynamiky u pacientů s chronickým kardiálním selháváním. V tomto případě je proteinurie poměrně malá a zmenší se nebo ustoupí po kompenzaci kardiální insuficience.

Glomerulonefritidy jsou ve stáří poměrně častou avšak zřídka diagnostikovanou diagnózou. Udává se, že diagnóza glomerulonefritidy je formulována správně jen u 12 % nemocných. Infekce močových cest je definována jako mikrobiální kolonizace moči s invazí mikrobů do tkání a do dalších struktur močového ústrojí. Močové infekce patří mezi nejčastější onemocnění ve stáří a u osob nad 65 let je incidence 10 % za rok. Zatímco v mládí a ve středním věku jsou močovými infekcemi postihovány zejména ženy, incidence tohoto onemocnění se u žen později mírně snižuje, zatímco u mužů progresivně stoupá pro vyšší výskyt hypertrofie prostaty. Nejčastějším patogenem ve stáří je při výskytu močových infekcí Escherichia coli, kterou je možné vykultivovat u 90 % nekomplikovaných infekcí. U pacientů s permanentním katétrem je podíl e-coli pouze 50 % a vyskytují se častěji Klebsielly, Proteus, Enterobacter, Streptococcus a Pseudomonas. U nemocných s permanentním katétrem je pravidlem polymikrobní nález. Močová infekce se vzestupem teploty se projevuje dysurickým syndromem, bolestmi v bedrech doprovázenými svalovými spasmy, často infekt probíhá bouřlivě s třesavkou a schváceností. U starých pacientů typická symptomatologie může chybět a často se infekce močových cest projevuje nově vzniklou inkontinencí, anorexií, slabostí, letargií, zhoršením celkového stavu a ztrátou soběstačnosti, zhoršením kognitivních funkcí nebo zhoršením přítomné demence a zvýrazněním stavů zmatenosti a neklidu.

Odlišnosti klinického obrazu endokrinologických onemocnění ve stáří

Stárnutí endokrinních žláz a jejich funkce se projevuje zejména snížením vazby hormonu na specifický cílový receptor na povrchu buňky. Tím se snižuje i transport hormonu do buňky a druhotně i účinek hormonu.

Nejvíce se stárnutí endokrinního systému projevuje na funkci štítné žlázy. S postupujícím věkem prodělává štítná žláza trvalou mírnou atrofii, která se projevuje poklesem hmotnosti štítné žlázy, atrofií parenchymu, klesá akumulace jodu, snižuje se tvorba i sekrece hormonů a zvětšuje se počet koloidních uzlů. I když produkce hormonu štítné žlázy, zejména tyroxinu, klesá na 50 % hodnoty v mládí, hladina v plazmě se nemění, protože dochází k redukci aktivních tkání, zvláště svalů. Totéž platí i pro T3.

U osob starších 65 let se vyskytuje hypotyreóza asi v 5 % a je častější u žen než u mužů (5x vyšší výskyt). Klinický obraz hypotyreózy ve stáří je velice proměnlivý a velmi často se hypotyreóze připisují příznaky stáří např. únava, ztráta iniciativy, deprese, zpomalení psychiky, příznaky demence, bolesti ve svalech, zácpa, suchá kůže. Mnoho známek hypotyreózy je interpretováno jako projev aterosklerózy a na druhé straně vzestup cholesterolu a snížení metabolismu vede k urychlení aterosklerózy. Ve stáří se onemocnění může projevit zmateností, nechutenstvím, pády, inkontinencí a zhoršením psychické i fyzické výkonnosti. Příznaky, které se podobají hypotyreóze trpí asi třetina starých osob. U většiny osob s hypothyreózou se nemoc projevuje jenom jako únava, apatie a zhoršující se demence. Hypotyreóza může vyústit do obrazu myxedému, který je charakterizovaný zvýšeným množstvím mukopolysacharidů v podkoží, které na sebe váží vodu a dělají dojem generalizovaného prosáknutí. Charakteristické jsou otoky kolem očí, odulé bledé tváře, hypominie, makroglosie, hrubý hlas, bradykardie, suchá kůže a tuhá předloktí. Vzhledem k vyššímu výskytu hypotyreózy ve stáří je nutné na ni vždy myslet a je velkou chybou, že hypotyreóza velmi často zůstává nerozpoznána a neléčena. Neléčený myxedém většinou do 5 let vyústí v myxedémové kóma s fatálním koncem.

Hypertyreóza se vyskytuje ve vyšším věku častěji než se předpokládá a postihuje asi 4 % osob nad 65 let. Klinický obraz je méně výrazný než u osob ve středním věku. Téměř 10 % hyperthyreóz u pacientů vyšších věkových skupin zůstává zcela asymptomatická nebo se manifestuje pouze úbytkem hmotnosti, nechutenstvím, svalovou slabostí a tachykardií. Tachykardie současně se zvětšenou dušností a únavností je někdy chybně interpretována jako kardiální selhání.

Klinický obraz diabetu mellitu ve stáří

Diabetes mellitus se vyskytuje ve stáří se stoupající frekvencí a u osob mezi 65 - 75 roky je výskyt asi 18 %, u nemocných nad 80 let dosahuje frekvence výskytu 40 %. Výrazně převažuje non-insulin-dependentní diabetes mellitus. Non-insulin-dependentní diabetes mellitus může probíhat ve stáří asymptomaticky a je objeven náhodně při laboratorním vyšetření. Dosti často se manifestuje příznaky jako slabost, únava, úbytek hmotnosti, polydypsie, polyurie, jindy se diabetes projeví příznaky počínající polyneuropatie nebo poruchami zraku. U starých diabetiků je charakteristické, že 60 - 90 % z nich jsou obézní. Naopak riziko výskytu diabetu zejména ve stáří stoupá se zvyšujícím se indexem tělesné hmotnosti (BMI). Z komplikací diabetu je u starých pacientů nejčastější příčinou renální insuficience, diabetická nefropatie. Diabetická neuropatie je nejčastější komplikací diabetu obou typů a vyskytuje se u 84 - 100 % pacientů s non-insulin-dependentním mellitem. Diabetická neuropatie často vede k mylné diagnóze obliterující aterosklerózy nebo postižení periferních nervů při diskopatii páteře. Klinický obraz kardiovaskulárních gastrointestinálních a urogenitálních onemocnění ve stáří může být velmi změněn nebo maskován autonomně vegetativní neuropatii při diabetu. Kardiovaskulární onemocnění může simulovat autonomní diabetická neuropatie při diabetu klidovou tachykardií, ortostatickou hypotenzí, poruchami vasomotoriky. Gastrointestinální symptomatologie může být napodobena autonomní neuropatií příznaky jako je průjem, obstipace, dysfagie, inkontinence stolice. Oblasti urogenitálních funkcí se autonomní neuropatie projevuje poruchami mikce, inkontinencí, močovou retencí a poruchami sexuálních funkcí.

Diabetická retinopatie je vůbec nejčastější příčinou slepoty ve stáří. Nejčastějšími časnými příznaky je zastřené vidění, zvláště při hyperglykémii, potíže při vidění ve tmě a zákaly pohybující se ve zrakovém poli.

Odlišnosti klinického obrazu chorob krvetvorného systému ve stáří

Vliv stárnutí na krvetvorbu zůstává dosud nejasný. V průběhu stárnutí bohatost kostní dřeně ubývá a procento zastoupení červené kostní dřeně klesá od narození asi do věku 30 let. Pak zůstává prakticky beze změn až do 70 let, kdy dojde opět k progresivnímu úbytku aktivní kostní dřeně. Tyto změny se výrazně neprojeví v periferním krevním obrazu za klidových podmínek, ale při zátěži je evidentní, že kostní dřeň ztrácí dostatečnou funkční rezervu. Množství hemoglobinu u mužů po 65 roce věku klesá pravděpodobně ze snížené produkce androgenu a normální hodnota hemoglobinu pro muže i ženy je po 65 roce 120 g/l. Počet leukocytů se ve stáří podstatně nemění, dochází však ke snížení jejich mobility a protibakteriálních funkcí. Počet trombocytů se ve věku nad 65 let podstatně nemění, ale stoupá jejich tendence k agregaci. Vzhledem k polymorbiditě ve stáří a častému užívání léků s myelotoxickým účinkem (chinidin, analgetika, některá diuretika a antibiotika) dochází ve stáří k poklesu elementu bílé řady i trombocytů.

Anemie je ve stáří velmi častá, ukazuje se, že výskyt stoupá zejména u hospitalizovaných nemocných a nemocných v různých ústavních zařízeních. Pokud se anemie vyvíjí pomalu neprojeví se klinicky, teprve pokles hemoglobinu o 30 % v krátké době se manifestuje tachykardií, dušností, slabostí, případně pocením. Projevy anemie ve stáří mohou být tachykardie, stenokardie při současné ischemické chorobě srdeční, zpomalené psychické tempo až zmatenost. Intenzita těchto příznaků závisí na tíži anemie a rychlosti jejího vzniku. Anemie z nedostatku železa se ve stáří objevují hlavně při chronických krevních ztrátách, zejména v kombinaci s poruchami výživy. Drobná chronická krvácení jsou nejčastější z gastrointestinálního traktu, při nádorech, divertikulóze, krvácení ze slizničních lezí při užívání salicylátů, analgetik, nesteroidních antirevmatik. Mohou vznikat také při chronické hematurii nebo metroragii. Nedostatečné hrazení železa je časté u pacientů s poruchami nutrice a při zhoršené absorpci železa při achlorhydrii. Velmi výrazný ve stáří je výskyt perniciózní anemie z nedostatku vitaminu B₁₂. Frekvence výskytu je asi 9 % všech anemií diagnostikovaných ve stáří. Vstřebání vitaminu B₁₂ při nedostatku „vnitřního činitele“ se objevuje v důsledku chronické atrofické gastritidy. V klinickém obraze tohoto onemocnění převládají příznaky anemického syndromu, nápadnější u těchto pacientů je glositida, může být lehký ikterus, v pokročilejším stádiu se rozvíjejí neurologické příznaky dané postižením zadních a postranních míšních provazců, které se projevují parestéziemi, brněním a taktickou chůzí, tzv. neuro-anemickým syndromem a rozvojem demence. Někdy bývá velmi charakteristický vzhled těchto nemocných (jemné zcela bílé vlasy, slámově žlutá barva kůže a výrazná vrásčitost obličeje).