65C. Dna a další artritidy indukované krystaly

Patří mezi onemocnění indukované krystaly – krystal v kloubu vyvolá zánět. U dny (artritis urica) je hyperurikémie, která se projevuje jako epizodická akutní artritida. Krystalem je natruimurát. Postižení i ledvin (ATN, dnavá nefropatie, urolithiáza). Chronická porucha látkové přeměny purinů.

Epidemiologie: častěji muži, ženy až po menopauze, nejčastěji 4. -5. dekáda, 20% familiární výskyt

Etiologie: přejídání puriny (maso, vnitřnosti, luštěniny), zvýšené množství alkoholu, zvýšená syntéza kyseliny močové de novo (nadporduktoři), porucha vylučování ledvinami; sekundární dna u rozpadu maligních buněk

exogenní hyperurikémie: lymfoproliferace, karcinomy, hemolytická anémie, renální insuficience, hypothyreóza, hyperparathyreóza, thiazidy, cyclosporin, cytostatika, warfarin, otrava olovem, salicyláty

endogenní – enzymový defekt vorzený

Patogeneze: hyperurikémie podmínkou, natriumirát se ukládá v kloubu na chrupavce a synovii, vzniká sterilní zánět – infiltrace, vazodilatace, zánětlivé mediátory.

Klinický obraz: 4 základní stádia

1. asymptomatická hyperurikémie: hyperurikémie bez artritidy, tofů a kamenů ledvin; různě dlouho, u mužů v pubertě, u žen po menopauze, u enzymatického defektu v mládí

2. akutní dnavá artritida: prodromy – nevolnost, napětí, pachuť v ústech; náhlý začátek ráno, krutá bolest, nejčastěji v MTP kloub palce nohy (podagra), dále gonadra, chiragra, hlezno s drobné klouby nohou. otok, zarudnutí, horký, extrémně citlivý. Zrcátkový fenomén – napnutá kůže odráží světlo. Horečka, FW, reaktanty akutní fáze. Ústup příznaků od prvního dne do asymptomatického období. Trvá průměrně 14 dní.

3. interkritické období: interval mezi akutními záchvaty, obvykle 6-24 měsíců.

4. chronická tofózní dna: tofy v kloubní chrupavce, subchondrální kosti, synovii, šlachách a měkkých částech; vznikají u neléčených po iniciální artritidě; kolem palce, ušní boltec, lokty, na Achilovce, na extenzorech drobných kloubů ruky; mohou exulcerovat, deformovat

Tofu

Avaskulární nebo téměř avaskulární tkáně (chrupavka,vazivo, cévy, šlachy)

• Raritně srdce, plíce aj..

• Typické lokalizace: ušní boltce, lokty, ulnární část předloktí,kořen klouby palců DK, Achillovy šlachy

• Mohou být zdrojem těžkých deformit

Laboratoř: hyperurikémie u mužů nad 416 µmol/l u žen nad 360 µmol/, leukocyty v kloubním výpotku, krystaly v polarizačním mikroskopu.

RTG: ostře ohraničené kostní eroze, i marginální eroze jako u RA; predilekčně I. MTP kloub nohy

Diagnostika: urátové krystaly v synoviální tekutině, v tofu (murexidová zkouška), vylučování kyseliny močové močí – nadproduktory (nad 3,16), enzymatický defekt (nad 6), hypoexkretory (pod 1,8)

Diagnóza:

 krystaly urátu sodného v synoviální tekutině během záchvatu

 více než jedna ataka akutní artritidy

 maximum zánětu během prvního dne

 monoartritida

 zarudnutí nad klouby

 otok a bolestivost MTP 1

 jednostranné postižení MTP 1

Terapie:

• dieta: vnitřnosti, masové vývary, zvěřina, luštěniny, kakao, redukce hmotnosti, alkohol

• akutní záchvat: kolchicin – zabraňuje uvolnění působků při fagocytóze, inhibuje migraci leu, silné průjmy jako NÚ; NSAIDs – vysoké dávky (indometacin, diclofenac, ibuprofen, naproxen, celokoxib)

• mezi záchvaty: allopurinol – blokátor xantinoxidázy, benzbromaron, probenecid – urikosurikum, blokují resorpci v ledvině (KI u nefropatie)

Urolithiáza u 20%

Interstitiální dnavá nefritida – ukládání krystalů v interstitiu, vede k zánětu, snížení koncentrční schopnosti ledvin, albuminurii, často renální hypertenze

Akutní selhání ledvin pro ATN – vzácně, spíše u leukémie

Chondrokalcinóza:.pseudoDNA- nemoc z ukládání kalciumpyrofosfátdihydrátu, porucha metabolismu chrupavky, nadporudukce pyrofosfátu, krystalizace, na rtg kalcifikace chrupavky, prudká epizodická bolest, sekundární osteoartritické změny