21. Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулезный менингит - туберкулезное воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга.

Патогенез. Туберкулезный менингит у детей может быть осложнением ПТК или ТВГЛУ, у взрослых - осложнением диссеминированного туберкулеза. В ряде случаев туберкулезный менингит может быть единственным проявлением туберкулезного процесса и источником распространения МБТ не является.

Проникновение МБТ в сосуды мягкой мозговой оболочки обычно происходит при бактериемии через гематоэнцефалический барьер. Туберкулезный менингит чаще в основании ГМ. В оболочках мозга на фоне васкулита возникают туберкулезные гранулемы, в которых происходит казеозный некроз. Прорыв казеозных масс в спинномозговую жидкость вызывает бурную иммунную реакцию. По своей сути она подобна кожной реакции на введение большой дозы туберкулина сенсибилизированному человеку. Процесс может распространяться на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражать спинной мозг и нервные корешки (спинальная форма менингита).

Клиническая картина. Заболевание начинается с недомогания, светобоязни, нарушения сна. Температура тела вначале бывает субфебрильной, а затем повышается до 38 °С. Возникает и постепенно усиливается головная боль, наблюдается рвота. Развивается менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц, втяжения мышц живота, положительных симптомов Кернига и Брудзинского, парезов и параличей черепно-мозговых нервов, опистотонуса (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами). В случаях очаговых поражений головного мозга возникают гемипарез, гемиплегия.

При отсутствии лечения развиваются адинамия, спутанность сознания, кома и к началу 4-й недели может наступить смерть.

Диагностика.  исследование спинномозговой жидкости. При пункции прозрачная спинномозговая жидкость вытекает частыми каплями, давление повышено до 300-400 мм вод. ст. Число клеток увеличено до 100-400 в 1 мм³ с преобладанием лимфоцитов, повышено содержание белка - от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных формах до 100 г/л и более. Содержание сахара и хлоридов понижено. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток выпадает нежная фибринная пленка в виде сетки, которая весьма типична для туберкулезного менингита. МБТ в спинномозговой жидкости обнаруживают у 10-20% больных. С помощью иммуноферментного анализа у большинства больных (до 90%) выявляют противотуберкулезные антитела.

ОАК лейкоциты могут быть повышены со сдвигом влево, отмечаются лимфопения и повышенная СОЭ.

Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной и даже отрицательной (отрицательная анергия). По мере улучшения состояния больного чувствительность к туберкулину восстанавливается.

Исследование глазного дна. В сосудистой оболочке глаза можно обнаружить бугорковые высыпания. Диски зрительных нервов бывают застойными из-за отека головного мозга. Иногда выявляют неврит зрительного нерва.

При КТ или МРТ головного мозга отмечают расширение желудочков (гидроцефалия).

Заболеваемость менингитом детей и подростков резко уменьшает противотуберкулезная вакцинация.

До введения в практику стрептомицина туберкулезный менингит был смертельным заболеванием. В настоящее время своевременно начатое лечение, основу которого составляет противотуберкулезная химиотерапия, позволяет, как правило, излечивать таких больных.

Туберкулема мозга

Наблюдается редко, в основном у молодых людей. Возникает она из гематогенных очагов туберкулезной инфекции.

Клиническая картина обусловлена объемным образованием в головном мозге. Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Иногда можно выявить очаговые и менингеальные симптомы, при исследовании глазного дна - застойные диски зрительных нервов.

Основными методами визуализации туберкулемы мозга являются КТ и МРТ.

Лечение туберкулемы мозга состоит в ее хирургическом удалении на фоне противотуберкулезной химиотерапии.