38. Принципы лечения сочетания тб и вич

Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулёза обусловливает особый подход к назначению, как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. Лечение больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ довольно сложно, поскольку больному необходимо принимать большое количество лекарственных средств (4–6 противотуберкулёзных и 3–4 АРВТ), между которыми существуют лекарственные взаимодействия.

Основной целью АРВТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. Приоритетной задачей АРВТ, позволяющей добиться этих целей, является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл через 6 месяцев). Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост числа CD4+лимфоцитов в среднем на 50-100 клеток в мкл в год) и функциональной активности.

В настоящее время АРВТ проводится по схемам, так называемой, высокоактивной терапии.

То есть пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.

Предпочтительные схемы с доказанной вирусологической эффективностью, благоприятной переносимостью, экономически обоснованные, назначаемые большинству пациентов.

Альтернативные схемы - с доказанной вирусологической эффективностью, хорошей переносимостью, назначаемые особым категориям пациентов или пациентам при наличии противопоказаний к использованию предпочтительных схем.

Приемлемые схемы - схемы, эффективность которых менее изучена, или нежелательные явления выражены в большей степени по сравнению с предпочтительными или альтернативными схемами. Приемлемые схемы могут применяться только при невозможности (например, из-за непереносимости) назначения предпочтительных и альтернативных схем.

Основные принципы АРВТ у больных ко-инфекцией (ВИЧ-инфекция и туберкулёз) практически не отличаются от рекомендаций для больных только ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях лечение начинают с противотуберкулёзной терапии. Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4+лимфоцитов.

Количество CD4+ лимфоцитов	Рекомендации
Менее 100 клеток/мкл	Начинают лечение туберкулёза. Если пациент его хорошо переносит, как можно раньше (в течение 2-3 нед.) присоединяют АРВТ.
От 100 до 500 клеток/мкл	Начинают лечение туберкулёза. АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес.).
Более 500 клеток/мкл	Начинают лечение туберкулёза, одновременно проводят контроль количества CD4+лимфоцитов. АРВТ назначают вместе с ПТП, если на фоне лечения туберкулёза количество CD4+лимфоцитов становится < 500 клеток/мкл или имеет место прогрессирование туберкулёзного процесса. После завершения терапии туберкулёза АРВТ рекомендуется всем больным ВИЧ-инфекцией с целью профилактики рецидива туберкулёза.

В	Детям и подросткам с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ АРВТ назначается вне зависимости от степени иммуносупрессии.

• Особые рекомендации по назначению АРВТ имеются при туберкулёзном поражении ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией. Таким больным назначение АРВТ целесообразно отложить до стойкого купирования явлений отека головного мозга после начала противотуберкулёзной терапии.

Выбор оптимальной схемы АРВТ с учетом наличия лекарственных взаимодействий между антиретровирусными и противотуберкулёзными препаратами.

А	Предпочтительная схема АРВТ у больных туберкулёзом: зидовудин (или тенофовир или абакавир) + ламивудин или тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз (в стандартных суточных дозировках).
В	Альтернативная схема АРВТ у больных туберкулёзом при исходном уровне РНК ВИЧ <100.000 копий/мл: 3 НИОТ (зидовудин+ламивудин+абакавир) в стандартных дозах.
B	Альтернативная схема АРВТ у больных туберкулёзом: тенофовир (зидовудин)+ламивудин (в стандартных дозах)+ралтегравир в стандартных дозах (0,4 г – 1 табл.) при использовании в схеме противотуберкулёзной терапии рифабутина и 0,8 г (2 табл.) 2 раза в сут. при использовании рифампицина.

Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулёз осуществляют в боксированные палаты инфекционного стационара или специализированные диагностическое отделения противотуберкулёзного стационара. После подтверждения диагноза активного туберкулёза, согласно правилам формирования эпидемиологических потоков, больного переводят в зависимости от наличия бактериовыделения по мазку мокроты и ТЛЧ в профильные отделения или палаты туберкулёзной больницы.

Показаниями для стационарного лечения больных ко-инфекцией являются:

• наличие бактериовыделения;

• количество CD4+лимфоцитов на момент начала лечения туберкулёза менее 350 кл/мкл;

• генерализованные формы туберкулёза (2 и более различных локализаций);

• сочетание активного туберкулёза с другими, требующими лечения, вторичными и оппортунистическими заболеваниями;

• необходимость начала АРВТ, независимо от фазы лечения туберкулёза;

• развитие ВСВИС;

• хронические заболевания печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью), требующие индивидуализации лечебной тактики по поводу туберкулёза;

• развитие нежелательных явлений 3-4 степени токсичности при приеме АРВТ и ПТП.

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в период лечения туберкулёза

Больным с количеством CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл показано проведение

профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза. Для этих целей назначают триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) в дозе 960 мг 3 раза в неделю или 480 мг ежедневно до периода, когда количество CD4+лимфоцитов не превысит 200 клеток/мкл.

Пациентам с количеством CD4+лимфоцитов <100 клеток/мкл следует определять содержание ДНК ЦМВ в клетках крови или в плазме. При отсутствии клинических проявлений активной или манифестной ЦМВ-инфекции и обнаружении ДНК ЦМВ >1 lg копий в 105 лейкоцитах периферической крови или при обнаружении в плазме показано назначение валганцикловира в профилактической дозе (900 мг/сутки) в течение не менее 1 месяца. Профилактику ЦМВ-инфекции прекращают при получении отрицательного результата исследования крови/плазме на ДНК ЦМВ.