31.Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью: дефиниция, основные принципы организации лечения, схема химиотерапии, критерии эффективности.

Дефиниция: это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) одновременно, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Пример ШЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, офлоксацину, канамицину

Основные принципы организации лечения:

1.Проведение лечения пациентов с  ШЛУ-ТБ после абациллирования в стационарных условиях не рекомендуется

2.Лечение проводится строго контролируемо в течение всего курса химиотерапии.

3.В период лечения обязательно соблюдение принципов инфекционного контроля.

4.Наличие полного набора препаратов на  весь курс лечения пациенту с МЛУ/ШЛУ-ТБ должно быть гарантировано.

5.Меры, повышающие приверженность больных к лечению, должны быть использованы в течение всего курса лечения (стационар на дому и другие удобные для больного организационные формы лечения, социальная, психологическая, наркологическая помощь).

6.В период лечения необходимы строгий мониторинг за возникновением неблагоприятных побочных реакций и своевременная их коррекция.

7. Для  оценки эффективности каждого курса химиотерапии используется квартальный когортный анализ с  использованием стандартных определений исхода лечения.

Схема химиотерапии: 12 мес (Бедаквилин, Линезолид, Клофазимид, Деламанид)

Критерии эффективности:

· исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

· стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

· регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

· восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

32. Современные подходы к лечению млу и шлу, новые препараты

ВОЗ отнесла бедаквилин и деламанид к противотуберкулезным лекарственным препаратам Группы D, Т.к новые противотуберкулезные препараты характеризуются наиболее выраженными показателями эффективности, Группа D2 имеет приоритет над D1 и D3. Перепрофилированные препараты, такие как линезолид из Группы C и клофазимин из Группы D3, также играют важную роль в построении эффективной схемы лечения.

Бедаквилин или деламанид могут назначаться пациентам двух групп:

К первой группе относится любой пациент, который не получает пяти препаратов с вероятной эффективностью из Групп А, В или С в комбинации, по крайней мере, с одним препаратом из Группы А и одним препаратом из Группы В в начале лечения. Общие ситуации для первой группы включают:

1. ШЛУ-ТБ (устойчивость к фторхинолону и, по крайней мере, одному инъекционному препарату).

2. Пре-ШЛУ-ТБ (устойчивость к фторхинолону или, по крайней мере, одному инъекционному препарату второго ряда, но не одновременно к двум препаратам).

3. Пациенты, у которых лечение с применением двух или более препаратов Группы С (этионамид/протионамид, циклосерин, линезолид, клофазимин) оказалось неэффективным.

4. Контакт с пациентом со спектром устойчивости а, б или в.

5. Пациенты с непереносимостью препаратов для лечения МЛУ-ТБ, необходимых для составления схемы лечения (например, ототоксическая реакция на инъекционный препарат, психоз на прием циклосерина или непрекращающаяся тошнота или рвота на прием этионамида).

6. Пациенты с "неблагоприятным" исходом лечения по схеме МЛУ-ТБ, в соответствии с определениями ВОЗ от 2013 года.

Ко второй группе относится любой пациент с высоким риском развития неблагоприятного исхода лечения, которому не рекомендуется более сильная схема лечения:

1. Пациенты с обширным или прогрессирующим заболеванием (множественные полости распада на рентгенограмме, двусторонние поражения или обширное повреждение паренхимы или множественные системные поражения).

2. Пациенты с высокой вероятностью нарастания дополнительной лекарственной устойчивости, неблагоприятного исхода лечения или смерти по причине сопутствующих заболеваний или состояний (противопоказание к приему лекарственного средства, пациенты с низким индексом массы тела (ИМТ), ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом).

3. Пациенты, поступающие из лечебных учреждений с плохими результатами лечения МЛУ-ТБ, несмотря на хорошие программные условия (например, учреждения с опытом лечения при устойчивости к препаратам второго ряда).

Новые и перепрофилированные препараты для использоваться в рамках программы «endTB»

Новые препараты (Группа D2):

• Бедаквилин (Bdq)

• Деламанид (Dlm)

Перепрофилированные препараты:

• Линезолид (Lzd) (Группа C).

• Клофазимин (Cfz) (Группа C).

• Карбапенемы (Группа D3). Наиболее часто применяются имипенем/циластатин или меропенем (Mpm). Рекомендуется комбинировать карбапенем с клавулановой кислотой. (Amx/Clv).

Бедаквилин - относится к группе диарилхинолинов (Бактерицидное действие обусловлено специфическим ингибированием протонной помпы АТФ-синтазы микобактерий, играющей основную роль в процессе клеточного дыхания МБТ. Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению выработки энергии и, как результат, к гибели микробной клетки)

Деламанид - бициклинический нитроимидазол (В основе принципа ингибирования лежит механизм нарушения синтеза клеточной стенки микобактерий. Это становится возможным благодаря подавлению биосинтеза метокси-миколевой и кето-миколевой кислот. Деламанид способен оказывать мощное бактерицидное действие в отношении микобактерий туберкулеза, а также эффективен в борьбе с внутриклеточной формой МБТ на уровне макрофагов)

Линезолид - Антибиотик класса оксазолидинонов. Чувствителен для МБТ

Клофазимин - производный иминофеназин. подавляет рост большинства штаммов МБ (против лепры)

Некоторые программы проводят операциональные исследования с применением более коротких стандартизованных схем лечения на основе новых и перепрофилированных противотуберкулезных препаратов