1.2. Организация стационарной акушерской помощи

Акушерская стационарная помощь городскому населению ока­зывается в лечебных учреждениях двух типов: самостоятельных родильных домах и родильных отделениях, входящих в состав больниц или медико-санитарных частей.

Основными задачами родильного стационара являются оказа­ние высококвалифицированной медицинской помощи женщи­нам во время беременности, родов и послеродовом периоде, а также новорожденным, профилактика инфекционных заболева­ний женщин и новорожденных детей. Для больных с неко­торыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет, невынашивание, иммунологически конфликтная беременность, гнойно-септические осложнения) организованы специализированные акушерские стационары, позволяющие улучшить качество медицинской помощи у женщин группы вы- сокого риска. Для женщин с инфекционными заболеваниями (инфекционный гепатит, или болезнь Боткина, и др.) имеются специализированные отделения в инфекционной больнице, где ведется совместное наблюдение за ними инфекциониста и акушера-гинеколога.

Структура, оснащение и организация работы акушерского стационара строятся по единому принципу в соответствии с приказами, инструкциями, методическими рекомендациями и действующим положением родильного дома (отделения).

В акушерский стационар входят следующие отделения: I) фильтр, где происходит отделение здоровых рожениц от боль­ных и подозрительных в отношении инфекции; 2) первое (фи­зиологическое) акушерское отделение для госпитализации жен­щин без признаков инфекционных заболеваний и контакта с инфекционными больными; 3) второе (обсервационное) акушерское отделение для госпитализации инфицированных и подозрительных в этом отношении рожениц; 4) отделение па­тологии беременных; 5) гинекологическое отделение (это отде­ление допускается в родильном доме при условии полной изо- ляции от акушерских отделений); 6) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатории, кабинеты — функцио­нальной диагностики, рентгеновский, физиотерапевтический и др.); 7) административно-хозяйственные и другие вспомогатель­ные службы.

Приемно-пропускной блок родильного дома включает вести­бюль, фильтр и два санитарных пропускника раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное от­деления.

В фильтре решается вопрос, в какое отделение родильного дома (первое или второе акушерское) необходимо направить женщину. Это определяется после измерения температуры тела женщины, осмотра кожных покровов и ви­димых слизистых оболочек, выяснения анамнестических данных. Из фильтра здоровых беременных и рожениц направляют в санитарный пропускник первого акушерского отделения. Беременные и роженицы, представляющие собой угрозу инфицирования здоровых женщин, из фильтра поступают в санитарный пропускник второго акушерского отделения.

Каждый санитарный пропускник имеет смотровую комнату и комнату для санитарной обработки женщин с туале­том и душевой. В смотровой комнате акушерка заносит необхо­димые данные о поступлении женщины в журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (уч. ф. № 002/у) раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Затем акушерка (медицинская сестра) заполняет паспортную часть истории родов (уч. ф. № 096/у).

\

После санитарной обработки роженица получает индивиду­альный пакет со стерильным бельем: полотенце, подкладную пеленку, рубашку, халат, тапочки (разрешается пользоваться собственными новыми тапочками и предметами личной гигие­ны). Из смотровой роженица переводится в предродовую, а беременная — в отделение патологии беременных.

Первое акушерское (физиологическое) отде­ление, занимающее 50—55 % от общего числа акушерских коек, помимо санитарного пропускника, входящего в состав общего приемно-пропускного блока, включает родовой блок (родильное отделение), послеродовое отделение, отделение новорожденных, выписную комнату.

Родильное отделение состоит из предродовых палат, родильных залов с комнатами для проведения первого туалета новорожденных, смотровой, операционного блока, палаты ин­тенсивной терапии, а также ряда подсобных помещений: ком­нат для медицинского персонала, буфетной, санитарных узлов и др. Число предродовых и родильных комнат должно быть удвое­но, чтобы их работа чередовалась, и палаты подвергались тща­тельной санитарной обработке (принцип цикличности в работе акушерского стационара). В настоящее время функционируют и строятся родильные дома с индивидуальными палатами, которые являются как предродовой, так родильной и малой операционной. В индивидуальной палате роженица проходит все периоды родов и тут же ей оказывается необходимая акушерская помощь. Такая структура родильного дома значительно уменьша­ет опасность внутрибольничного инфицирования.

Роженица весь первый период родов находится в предродовой палате, а второй и третий — в родильном зале под наблюдением врача и акушерки. В предродовой палате можно проводить лишь наружное акушерское исследование роженицы, в то время как для влагалищного исследования существует смотровая комната с гинекологическим креслом. По существу­ющему положению влагалищное исследование должно обяза­тельно проводиться дважды: при поступлении роженицы и сразу после излития околоплодных вод. Проведение последующих вла­галищных исследований требует письменного обоснования в истории родов.

Палата интенсивной терапии предназначается для беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами ослож­нений беременности (гестоз) или экстрагенитальными заболе­ваниями (тяжелый порок сердца). Палата оснащается необходи­мой аппаратурой, инструментами, медикаментами, имеет фун­кциональные кровати и устройство для централизованной по­дачи кислорода. Персонал этой палаты должен хорошо владеть методами реанимационной помощи.

Родильные залы представляют собой светлые и просторные комнаты, оснащенные родовыми (модифицированными рахмановскими) кроватями. В родильном зале роженица наде­вает стерильную рубашку, бахилы, косынку. Нормальные роды при физиологическом течении беременности принимает акушерка (под контролем врача). Патологические роды, в том числе роды в тазовом предлежании плода, принимает врач. Те­чение и исход родов акушерка документирует в журнале запи­си родов в стационаре (уч. ф. № 010/у), а оперативные вмеша­тельства — в журнале записи оперативных вмешательств. Как только родился ребенок, на него заводят историю развития новорожденного (уч. ф. № 097/у). В родильном зале родильницы находятся в среднем 2 ч после нормальных родов, затем переводятся в послеродовое отделение.

Вблизи родильных залов находятся малые операционные (2), где производятся все акушерские операции, кроме кесарева се­чения. Для чревосечений предназначена большая операционная с предоперационной. Большая и малые операционные, предоперационная, помещения для хранения крови, переносной аппаратуры входят в состав операционного блока.

Палаты для новорожденных в родовом блоке оснащаются всем необходимым для первичной обработки новорожденного и оказания ему неотложной реанимационной помощи.

Санитарные комнаты предназначены для обработки и дезин­фекции подкладных клеенок и суден.

В настоящее время в родильных домах стерилизация инструментов, белья, материалов производится центра­лизованно, поэтому нет необходимости выделять специальное помещение для стерилизационной.

В послеродовом отделении имеются палаты для родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного молока, процедурная, бельевая, комната личной гигиены с восходя­щим душем (биде), санитарные и туалетные комнаты. Исклю­чительно большое значение имеет соблюдение цикличности при заполнении палат в этом отделении. Это означает одновременное заполнение палат родильницами «одного дня», с тем чтобы их одновременно можно было выписать. Задержавшиеся в родильном доме по состоянию здоровья женщины переводятся в специально выделенные «разгрузочные» палаты.

Отделение новорожденных состоит из палат для здоровых доношенных, для недоношенных, для травмированных в родах детей, процедурной, молочной комнаты, палаты интен­сивной терапии, подсобных помещений. Общее количество коек отделения составляет 105—107 % от расчетного количества коек послеродового отделения. При выявлении инфекции заболевшие новорожденные не должны оставаться в родильном доме — они подлежат немедленному переводу в инфекционное отделение детской больницы.

Палаты новорожденных заполняются циклически, как и па­латы для матерей. При строгом соблюдении принципа циклич­ности каждая палата подвергается генеральной уборке после вы­писки детей. Текущая уборка помещений детского отделения проводится влажным способом. Для обеззараживания воздуха в палате несколько раз в день следует включать бактерицидные лампы и проветривать палату (в часы кормления детей). Детс­кие палаты должны отделяться друг от друга и от шлюза стек­лянными перегородками до потолка, что облегчает для дежурной сестры наблюдение за детьми.

В детских палатах должно находиться только необходимое оборудование, а мебель и предметы ухода должны быть легко моющимися. Важно следить за температурным и воздушным режимом детских палат и поддерживать температуру 21—22 °С для доношенных и 24—26 °С для недоношенных детей.

Особое внимание уделяют чистоте детского белья, которое необходимо стерилизовать путем автоклавирования. Все предметы ухода должны быть также стерильными.

В родильных домах совместного содержания матери и ребенка, где палаты новорожденных располагаются децентрализованно, т.е. смежно или вместе с материнскими палатами, матери принимают активное участие в уходе за сво­ими детьми под наблюдением медицинской сестры.

Во втором акушерском (обсервационном) отделении медицинская помощь оказывается беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с заболеваниями, которые могут явиться источником распространения инфекции. Общее число коек в отделении составляет 20—25 % от всех акушерских коек родильного стационара.

По структуре второе акушерское отделение представляет со­бой в миниатюре родильный дом с соответствующим набором помещений: санпропускником, предродовой, родильной, пала­тами для беременных и родильниц, боксированными палатами для новорожденных, малой операционной, манипуляционной, процедурной, буфетной, санитарными узлами, выписной ком­натой и другими подсобными помещениями. Структура и организация работы обсервационного отделения подробно из­ложены в главе 9.

Отделение патологии беременных имеет 25—30 % коек от общего числа акушерских коек и предназначается для дородовой госпитализации беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности. В это отделение инфицированных женщин не помещают. В состав отделения входят палаты, манипуляционная, процедурная, кабинет функциональной диагностики, буфетная со столовой, помещение для дневного пребывания больных (холл), комната личной гигиены, комнаты для персонала, санитарные узлы и другие подсобные помещения.

Основными организационными принципами работы родильного дома по профилактике инфекционных заболеваний новорожденных и матерей являются строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики (см. главу 2), наличие двух акушерских отделений, поточность (поступление и выписка женщин в разных помещениях), цикличность в работе отделе­ний (родильном, послеродовом, новорожденных), свое­временный перевод детей и родильниц во второе акушерское отделение и в специализированные стационары при наличии распространенного инфекционного процесса.

Лечебно-профилактическая помощь беременным может быть организована не только в родильном доме, но и в учреждениях санаторного профиля: санаториях для беременных или санаторных отделениях патологии беременных.

Медицинская сестра в акушерском стационаре может работать: 1) операционной сестрой операционного блока (см. главу 11); 2) анестезистом при наличии в родильном доме штата анестезиологов (см. главу 6); 3) в отделении новорожденных; 4) в послеродовом отделении (см. главы 7, 8); 5) в справочной.