7.5. Профилактика перинатальной патологии

Профилактика перинатальной патологии начинается задолго до беременности. Правильное формирование организма будущей матери в результате рационального использования оздоро­вительных мероприятий, разумное физическое и половое вос­питание девочек и девушек являются важным звеном этой профилактики.Во время беременности профилактика перинатальной пато­логии начинается с момента наступления беременности и за­ключается в комплексе лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для правильного течения бере­менности и развития плода. К ним относятся мероприятия по гигиене и рациональному питанию беременной, режиму трудм и отдыха, проведение физиопсихопрофилактической подгон>и ки к родам, оздоровление окружающей среды, устранеии. вредных производственных факторов. Важную роль играют пи явление болезней матери, неблагоприятно влияющих на плод, своевременное их лечение и снижение таким путем возможных нежелательных последствий. Большое значение для полноценно го потомства имеет здоровье обоих родителей. Поэтому проводится изучение роли генетических (наследственнычI факторов в происхождении врожденных аномалий развития и перспектив их предупреждения.

Женская консультация — главное звено в профилактике перинатальной патологии. На выполнение этой задачи направлены диспансерный метод наблюдения беременных, мы деление групп беременных высокого риска по возникновению перинатальной патологии, направление на роды беременныч группы риска в специализированные акушерские стационары и перинатальные центры. Особое значение приобрети! пренатальная (дородовая) диагностика различных отклонении м развитии и состоянии плода, которая осуществляется специаль ными кабинетами или отделениями пренатальной диагностики

Перечисленные профилактические мероприятия направлены на дородовую (антенатальную) охрану плода. В обеспечении здорового потомства и профилактике перинатальной патолопш важная роль принадлежит также интранатальной охране плод» Интранатальная охрана плода включает медицинскую помощь, оказываемую в родильном отделении акушерского стационара, и в основе ее лежит рациональное ведение родов.

В проведении профилактических мероприятий по дородовой охране плода активное участие принимают акушерки и меди цинекие сестры, работающие на участке в женской консул 1.1.1 ции, в отделениях акушерского стационара, в отделениях (кп бинетах) пренатальной диагностики

.Глава 8

ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. УХОД ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

• Физиология послеродового периода

• Изменения в матке

• Изменения в молочных железах

• Изменения в других органах

• Физиологическое послеродовое отделение, организация работы

^ Уход за родильницей

• Принципы активного ведения послеродового периода

• Уход за родильницей после акушерских операций

И I. Физиология послеродового периода

II- н-родовой период начинается с момента изгнания последа || продолжается 6—8 нед. В течение этого времени в организме » 11шины совершаются важные физиологические процессы: происходит обратное развитие (инволюция) половых органов, И* чг »ают появившиеся в течение беременности изменения в и г н-чно-сосудистой, эндокринной, нервной и других системах. |>|и.1низм женщины постепенно возвращается к своему состоя­нии! до беременности. Исключение составляют молочные желе- н I их функция достигает максимального развития именно в И> чсродовой период.

Различают ранний послеродовой период (первые 24 ч после п> <>н) и поздний — время, оставшееся до конца послеродового и | пода. Первые 2 ч раннего послеродового периода выделяют и< '|>о как чрезвычайно ответственный промежуток времени, в н || мне которого может возникнуть кровотечение.

< рсдняя потеря массы тела сразу после родов составляет 4— < р I Сюда входит масса плода, плаценты, околоплодных вод, •|■ 11 июлогическая кровопотеря. В последующем в течение

к'родового периода масса тела уменьшается в среднем еще

114 2 кг.

Изменения в матке. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половой сфере, особенно в матке. Пос­ле рождения последа матка имеет шаровидную форму, дно ее располагается на уровне пупка, длина составляет 15 см, мас­са — около 1 ООО г. В дальнейшем происходит постепенное со­кращение мышц матки: высота стояния дна матки над лоном ежедневно уменьшается на 1,5—2 см (приблизительно на палец). Так, на 3-й день после родов дно матки определяется на 2 пальца ниже пупка, на 4-й — на 3 пальца ниже пупка, на 5-й день дно матки располагается на середине расстояния между пупком и верхним краем лонного сочленения, на 7-й день — на 3 пальца выше лона, на 8-й день — на 2 пальца выше лона, на 10-й день дно матки находится на уровне верхнего края лонного сочленения или за лоном, в связи с чем матка через переднюю брюшную стенку уже не определяется.

Если сразу после родов масса матки составляет около 1 ООО г, то к концу 1-й недели она снижается до 500 г, к концу 3-й недели — до 200 г, через 6—8 нед после родов не превышает 50—70 г. В слизистой оболочке матки происходят процессы, направленные на восстановление ее функции. Процесс регенерации эндометрия идет быстро, за исключением участка плацентарной площадки. Внеплацентарная зона покрывается эпителием в течение 7—10 дней, восстановление области плацентарной площадки заканчивается к 6-й неделе.

Процесс заживления поверхности матки сопровождается образованием раневого секрета — лохий. Лохии состоят из эле­ментов крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в стадии распада и обрывков децидуальной (отпадающей) оболочки. В первые 3—4 дня они имеют кровянистый характер, по мере заживления раневой поверхности количество и качество лохий меняются. С 4—5-го дня послеродового периода лохии становят­ся серозно-кровянистыми, с 6—8-го дня — серозно-сукро- вичными, с 10-го дня — светлыми. В первые 3 дня после родов лохии выделяются в значительном количестве, к 6—7-му дню послеродового периода их количество уменьшается.

Если цвет лохий остается ярко-красным более 10 дней, надо исключить возможность задержки участков плаценты или развитие инфекции в матке. Послеродовые выделения могут задерживаться в полости матки из-за замедленного процесса ее инволюции (субинволюции). Это может привести к такому ос­ложнению послеродового периода, как лохиометра. При уста­новлении диагноза лохиометры родильница подлежит переводу в обсервационное отделение, так как лохиометра представляет риск возникновения послеродовых септических осложнений.

Быстрота инволюции матки зависит от многих причин: продолжительности родов, характера оперативных вмеша- тельств, особенностей гормональной перестройки. У кормящих матерей инволюция матки завершается значительно быстрее, чем у некормящих. Это связано с рефлекторным сокращением матки при раздражении сосков и с гормональным воздействи­ем на нее выделяющегося окситоцина во время кормления.

Известно, что эффективность сокращения матки у родильниц после патологических родов и особенно после операции кесарева сечения значительно ниже, чем после физиологичес­ких родов. Таким родильницам целесообразно назначать утерото- нические средства (окситоцин, метилэргометрин и др.).

Метод ультразвуковой эхографии позволяет осуществлять контроль за инволюцией матки, визуализировать в ее полости сгустки крови, фибринные наложения, остатки децидуальной ткани.

Инволюция шейки матки происходит в течение 2—3 нед послеродового периода. Вначале формируется и становится едва проходимым для одного пальца внутренний зев (к 3—4-му дню), затем формируется шеечный канал и полностью закры­вается внутренний зев (к 10-му дню), и только к концу 3-й недели происходит закрытие наружного зева. Однако его перво­начальная форма не восстанавливается, после родов он при­нимает вид поперечной щели.

Изменения в молочных железах. В послеродовом периоде функ­ция молочных желез достигает наивысшего развития. К началу родов и в первые 3—4 дня послеродового периода молочные железы продуцируют молозиво.

Молозиво представляет собой жидкость желтоватого цвета. Оно содержит белок, жир, слущенный эпителий молочных же­лез и, кроме того, иммуноглобулины, антистрептолизины, факторы, нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактоферрин, лизоцим. Постепенно молозиво заменяется зрелым молоком, количество и качество которого индивидуальны у каждой женщины. Происходит это в результате опорожнения молочной железы. В случаях, когда молоко из молочной железы не удаляется, количество его уменьшается и оно приобретает вид молозива.

Грудное молоко содержит все необходимое для роста и развития новорожденного. Основные компоненты молока: бел­ки, жир, минералы, витамины. Незаменимые аминокислоты непосредственно поступают в молоко из крови матери. Грудное молоко имеет низкое содержание железа, но абсорбция его происходит лучше, чем из коровьего молока. Молочные желе­зы, подобно щитовидной железе, концентрируют йод, поэтому ребенок, получающий материнское молоко, не испытывает не­достатка в этом необходимом микроэлементе.

Минеральный состав грудного молока максимально соответ­ствует потребностям ребенка первых месяцев жизни. Соли каль­ция и фосфора находятся в идеальном для грудного ребенка со­отношении — 2:1 (в коровьем — 1:1). Грудное молоко превосходит коровье по содержанию витаминов А, Е, О. Для переваривания грудного молока требуется в три раза меньше желудочного сока, соляной кислоты и ферментов, чем для переваривания такого же количества коровьего молока.

Важное значение имеют иммунологические аспекты грудного вскармливания. Доказано, что дети, питающиеся грудным мо­локом, болеют реже, чем дети, вскармливаемые искусственно. Защитные свойства материнского молока более выражены у мо­лодых родильниц.

Для стимуляции и поддержания лактации большое значение придается времени первого прикладывания новорожденного к груди матери. Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 2 ч после рождения), безусловно, с учетом состояния родильницы и новорожденного оказывает положительный эф­фект на становление лактации и, кроме того, восстанавливает психофизиологическую систему мать — плод, прерванную родами.

Немаловажное значение для становления лактации придается совместному пребыванию матери и ребенка. У родильниц происходит раннее и равномерное нарастание лактации, увели­чивается ее продолжительность. Совместное пребывание матери и новорожденного оказывает положительное влияние и на те­чение неонатального периода.

Функция молочных желез регулируется многими гормонами: под действием эстрогенов развиваются выводные протоки мо­лочной железы, под влиянием прогестерона и пролактина происходит пролиферация и секреция ее железистых компонен­тов; окситоцин, вызывая сокращение мышц молочных ходов, способствует опорожнению молочной железы.

Появлению молока обычно предшествует нагрубание молоч­ных желез. Нагрубание происходит на 3—4-е сутки после родов и обусловлено усиленным кровенаполнением, венозным и лим­фатическим стазом в молочной железе. Это период подготовки к лактации. Выраженность нагрубания молочных желез бывает различной. У некоторых женщин, чаще повторнородящих, оно проходит незаметно, у других носит выраженный характер. Мо­лочные железы при нагрубании становятся плотными и болез­ненными. Кожа молочных желез напрягается и через нее начи­нают просвечивать расширенные вены. Родильницы жалуются на чувство распирания в молочных железах, нередко на умеренное повышение температуры тела. Эта так называемая «молочная» температура рассматривается как физиологическое явление, если она держится не более 24 ч. При более длительном повы­шении температуры тела необходимо исключить инфекцию.

Прикладывание ребенка к груди стимулирует быстрый переход периода нагрубания молочных желез в период лакта­ции. При установившейся лактации появление молока в молоч­ной железе сопровождается чувством напряжения и тяжести. После кормления ребенка или сцеживания молочной железы эти ощущения проходят.

Кормление грудью не только стимулирует лактацию, но и благотворно воздействует на процессы обратного развития мат­ки в послеродовом периоде. Родильница во время кормления ребенка грудью отмечает появление болей внизу живота, уве­личение количества лохий.

Изменения в других органах. В послеродовом периоде влага­лище также сокращается и укорачивается, исчезают явления гиперемии, однако оно становится менее сомкнутым, вход ос­тается несколько приоткрытым, девственная плева представлена в виде отдельных листков.

К 6—7-му дню послеродового периода исчезает нередко воз­никающий в процессе родов отек наружных половых органов, заживают надрывы шейки матки, влагалища и промежности; восстанавливается тонус мышц и фасций тазового дна. Посте­пенно возвращаются в исходное положение маточные трубы, яичники, связочный аппарат матки и яичников. У некормящих женщин в отсутствие лактации через 6—8 нед восстанавливает­ся регулярный менструальный цикл. У женщин, кормящих грудью, восстановление менструального цикла происходит по- разному. У подавляющего большинства в процессе лактации менструации отсутствуют, возникает состояние физиологической лактационной аменореи, у других женщин, несмотря на лакта­цию, восстанавливается менструальный цикл, который в ряде случаев носит нерегулярный характер.

Мышцы передней брюшной стенки в первые сутки после­родового периода остаются растянутыми, нередко выявляется расхождение прямых мышц живота (диастаз). Постепенно тонус скелетной мускулатуры у женщин в послеродовом периоде вос­станавливается. Этому способствуют гимнастические упраж­нения, рекомендуемые родильницам в послеродовом периоде.

Рубцы беременности на передней брюшной стенке после родов вместо красных становятся белыми, опалесцирующими.

У здоровой родильницы общее состояние не нарушается. Лишь в первые часы после родов вследствие значительной затраты душевных и физических сил она чувствует общую сла­бость и утомление.

Важным показателем нормального течения послеродового периода являются нормальные температура тела и пульс родильницы. Пульс обычно ровный, хорошего наполнения, в первые 2 сут после родов — 70—80 уд/мин. Часто, особенно у многорожавших женщин, отмечается склонность к брадикардии (60—68 уд/мин). Пульс у родильницы отличается неустойчивос­тью: при небольшой физической нагрузке может учащаться до 100 уд/мин и более.

Функция почек у здоровых родильниц не нарушена, диурез нормальный. В первые дни после родов нередко отмечается полиурия. В ряде случаев возникают затруднения при мочеис­пускании, обусловленные понижением мышечного тонуса мо­чевого пузыря, а также неумением родильниц опорожнять мо­чевой пузырь лежа, в присутствии посторонних лиц, боязнью возникновения болезненных ощущений при раздражении мочой разрывов и ссадин малых половых губ и промежности.