10.4. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Среди всех заболеваний внутренних органов у беременных первое место по частоте и осложнениям занимает патология сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто у беременных встречаются приобретенные пороки сердца ревматического происхождения, реже врожденные пороки или состояния после операции на сердце. Нередко во время беременности выявля­ются гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, варикозное расширение вен, тромбофлебит.

В настоящее время в связи с развитием общей кардиологии, кардиохирургии, фармакологии, анестезиологии и реанима­тологии, а также с созданием специализированной помощи больным с сердечно-сосудистой патологией стали допустимы для них беременность и роды. Однако существует немалая группа больных, которым беременность и в настоящих условиях противопоказана. У этих больных в связи с увеличением нагрузки на сердце во время беременности появляется или уси­ливается имеющаяся сердечная недостаточность, возможны обострение ревматизма, возникновение аритмий и другие нарушения. Могут иметь место и такие серьезные осложнения, как тромбоэмболия в системе легочной артерии и отек легких. Плод у беременных с пороками сердца также страдает от хронической гипоксии и нередко рождается недоношенным, гипотрофичным, функционально незрелым в результате часто встречающейся плацентарной недостаточности. Гестационный процесс часто осложняется невынашиванием (как в ранние, так и в поздние сроки), тяжелыми сочетанными формами поздне­го гестоза, железодефицитной анемией, кровотечением в по­следовом и раннем послеродовом периодах, гнойно-септичес- кими осложнениями в послеродовом периоде. Все это требует от медицинской сестры большого внимания к состоянию беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как даже незначительные причины в виде физического или эмо­ционального напряжения могут внезапно ухудшить их состояние. По отношению к этим беременным особое значение имеет со­блюдение принципов деонтологии.

Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями нужда­ются в самом тщательном уходе и наблюдении в условиях жен­ской консультации и стационара. В женской консультации за этими женщинами (беременные группы повышенного риска) устанавливается диспансерное наблюдение акушером и терапевтом (кардиологом). Всех женщин с сердечно-сосудисты­ми заболеваниями за время беременности госпитализируют трехкратно: в ранние сроки (до 12 нед) беременности для уточ­нения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 28—32 нед — в период наибольшей нагрузки на сердце — для наблюдения и лечения и в 37—38 нед — для подготовки к родам и родоразрешению. При ухудшении состо­яния беременная направляется в стационар независимо от сроков беременности.

В стационаре за беременной с сердечно-сосудистой патоло­гией необходим тщательный уход. Беременную помещают на функциональную кровать, ей обеспечивают физический и пси­хический покой, полноценный сон. Тишина в палате, частое проветривание, ограждение от излишних неприятных раздра­жителей являются непременным условием. Беременной ограни­чивают прием жидкости и поваренной соли.

Медицинская сестра ежедневно измеряет у беременной тем­пературу тела, диурез и записывает эти данные в историю родов. Медицинская сестра должна помнить, что жалобы на нехватку воздуха, одышку, слабость у этих больных необходимо рассмат­ривать как признаки начинающейся сердечной недостаточности. Покашливание у больных с заболеванием сердца иногда оши­бочно расценивают как признак острого респираторного заболе­вания, в то время как часто этот симптом является предвест­ником отека легких. О появлении указанных жалоб медицинс­кая сестра должна немедленно сообщить врачу и быть готовой к оказанию экстренной помощи беременной с отеком легких.

Медицинской сестре следует помнить, что у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы нередко наступа­ют преждевременные роды, а сам родовой акт протекает быстрее, чем у здоровых женщин. Поэтому медицинская сестра, наблюдающая за такой беременной, особенно в ночное время в отсутствие лечащего врача, должна своевременно установить начало родовой деятельности, сообщить об этом дежурному врачу и обеспечить своевременный перевод (транспортировку на каталке) роженицы в родильное отделение.

У беременных и рожениц с сердечно-сосудистыми заболева­ниями наиболее часто могут возникать отек легких, тромбо­эмболия легочной артерии, острая сосудистая недостаточность, при которых медицинская сестра должна уметь оказать первую доврачебную помощь.

Отек легких развивается в результате острой сердечной недостаточности (левых отделов сердца) при различных формах порока сердца. Это осложнение возникает чаще всего ночью, беременная просыпается от ощущения удушья, садится в кровати, у нее появляется состояние возбуждения, дыхание и пульс резко учащаются, возникает цианоз губ, ногтевых фаланг, вены шеи набухают. Вскоре к указанным симптомам присое­диняются появление пенистой жидкости, розовой от примеси крови, мокроты, клокочущие, слышимые на расстоянии хрипы. Сознание у беременной во время отека легких сохраняется, артериальное давление может быть нормальным, несколько сни­женным или повышенным.

Отек легких угрожает жизни беременной, поэтому медицин­ская сестра должна немедленно вызвать акушера-гинеколога, терапевта и анестезиолога, если женщина находится в специализированном стационаре. До прихода врача беременной необходимо высоко поднять изголовье кровати, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, начать ингаляцию ув­лажненного кислорода. Слизь, пену из верхних дыхательных пу­тей следует удалить через катетер, соединенный с отсосом. Беременную с отеком легких транспортируют в палату интен­сивной терапии, где проводят дальнейшее лечение. В отсутствие такой палаты лечение проводится на месте, и тогда медицинс­кая сестра к приходу врача должна приготовить систему для внутривенного введения препаратов, заполнить ее стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 5 % раствором глюкозы; приготовить лекарственные средства для внутри­венного введения, которые могут быть использованы (по назна­чению врача) при дальнейшем лечении отека легких: промедол, дроперидол, седуксен, пипольфен или супрастин, эуфиллин, лазикс, коргликон, строфантин, арфонад, преднизолон.

Среди тромбоэмболических осложнений наибо­лее часто встречается тромбоэмболия основных ветвей легочной артерии. При этом осложнении внезапно появляются боли в грудной клетке, удушье, цианоз верхней половины туловища, тахикардия, снижение артериального давления, нередко крово­харканье. До прихода врача такой беременной должны быть обеспечены покой и оксигенотерапия. Медицинской сестре сле­дует также приготовить лекарственные средства для проведения интенсивной терапии: промедол, пипольфен, эуфиллин, но- шпу, гепарин, реополиглюкин.

Острая сосудистая недостаточность (коллапс) у беременных, рожениц и родильниц наблюдается довольно час­то, особенно при пороках сердца или артериальной гипотонии. Причиной могут быть боль, инфекция, интоксикация, крово­течение, психическая травма, ачлергическая реакция и т.д.

Острая сосудистая недостаточность проявляется резким сни­жением артериального давления, в ряде случаев оно не оп­ределяется. Кожные покровы беременной бледные, потоотделе­ние обильное, цианоз отсутствует, пульс нитевидный, дыхание частое и поверхностное, сознание спутанное или отсутствует.

При острой сосудистой недостаточности в отличие от острой сердечной недостаточности до прибытия врача беременной не­обходимо обеспечить горизонтальное положение (на боку) для улучшения кровоснабжения мозга, приток свежего воздуха в па­лате, ингаляцию кислорода. Медицинской сестре следует выз­вать врача и измерить беременной артериальное давление, приготовить для дальнейшего лечения стерильную систему для переливания крови и кровезаменителей, кофеин, кордиамин, преднизолон. Коллапс, возникший в результате кровотечения, не может быть ликвидирован, пока не будет остановлено кровотечение.

Проявлением острой сосудистой недостаточности может быть синдром нижней полой вены. Этот синдром возника­ет в результате сдавливания нижней полой вены увеличенной маткой у женщин во второй половине беременности в положе­нии на спине, особенно на жестком ложе (кушетка, операционный стол). Синдром проявляется снижением артериального давления, ослаблением пульса, нередко — потерей сознания. Его развитие возможно не только у беременных с сердечно-сосудистой патологией, но и у здоровых. Состояние быстро нормализуется при смещении матки влево и повороте женщины на левый бок.