10.1. Гестозы (токсикозы беременных)

К гестозам относится ряд патологических состояний, возника­ющих во время и в связи с беременностью.

Гестозы возникают вследствие нарушения адаптации организ­ма к новым условиям, связанным с беременностью. Фактора­ми, предрасполагающими к возникновению гестоза, являются: экстрагенитальная патология (заболевания почек, печени, сер­дечно-сосудистые и эндокринные заболевания); явления хрони­ческого стресса, недосыпание, нерациональное питание, куре­ние, употребление алкоголя и наркотиков; повышенная бакте­риальная обсемененность, дисбактериоз. Различают ранний и поздний гестоз.

Ранний гестоз развивается в первой половине беременности (обычно в I триместре), поздний — во второй половине беременности (чаще в III триместре). В особую группу выделя­ются редкие формы гестоза (гепатопатии, дерматозы, хорея, тетания беременных, артропатия, остеомаляция, брон­хиальная астма). Эта патология может развиться в различные сроки беременности.

Наиболее частой клинической формой раннего токсикоза яв­ляется рвота беременных. Рвоте, как правило, пред­шествует тошнота, снижение аппетита, извращение вкуса. По тяжести проявления рвота разделяется на легкую, умеренную и чрезмерную.

В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушениям функционального состояния центральной нервной системы. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает.

При легкой рвоте, повторяющейся в основном по утрам и после приема пищи, общее состояние беременной остается удовлетворительным. При средней тяжести заболевания рвота учащается. Отмечаются общая слабость, снижение массы тела, артериального давления, учащение пульса, снижение диуреза. При исследовании мочи выявляется положительная реакция на ацетон. Чрезмерная рвота протекает с явлениями тяжелой ин­токсикации организма. Резко нарушаются все виды обмена ве­ществ. Развиваются артериальная гипотензия, гипертермия (до 38 °С и выше); тахикардия (до 120 в 1 мин и более); снижается масса тела; появляется иктеричность склер, кожных покровов, запах ацетона изо рта. Количество мочи, выделяемое за сутки, уменьшается до 200—300 мл, в моче появляются белок, цилиндры.

Выраженность ацетонурии свидетельствует о степени нарушения обмена веществ, в связи с чем исследование мочи на ацетон у больных со рвотой следует проводить ежедневно. В настоящее время тяжелые формы рвоты беременных встречаются редко.

В отсутствие лечения или при его неэффективности может наступить смерть. В условиях стационара, неэффективность проводимой терапии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Слюнотечение редко возникает как самостоятельная форма заболевания, чаще сопровождает рвоту беременных. Об­щее количество слюны, выделяемое за сутки, достигает в ряде случаев 500—1000 мл. Слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, мацерации кожи лица, образованию трещин в уг­лах рта, отрицательно влияет на психику.

Беременных со средней и тяжелой формой раннего гестоза госпитализируют. Доказательством связи заболевания с беременностью является улучшение состояния женщины уже через несколько часов после инструментального удаления плод­ного яйца. Исчезает рвота, появляется аппетит и вскоре насту­пает полное выздоровление.

Лечение и уход за беременной с ранним гестозом предполагает создание эмоционального покоя. Главной целью является нормализация нарушенных отношений между процессами воз­буждения и торможения в центральной нервной системе. Для этого необходимы правильно организованный лечебно- охранительный режим, внимательный уход, устранение отри­цательных эмоций, электросон и электроаналгезия. Обязатель­ным компонентом лечения является психотерапия, которую проводит как врач, так и медицинская сестра. Не следует по­мещать в одну палату двух беременных со рвотой. Важную роль играют внимательное отношение персонала к больной, тиши­на, длительный сон, правильный режим питания. Беременные с ранним гестозом плохо реагируют на запахи, поэтому пала­та, где находится больная, должна хорошо проветриваться. Необходима частая смена белья.

Если больная способна удерживать пищу, то при выборе продуктов следует учитывать ее желания и даже прихоти. Пищу необходимо подавать больной в постель, небольшими порциями, часто, до 6—8 раз в сутки.У беременных с гестозом важно контролировать диурез, учет которого позволяет судить о состоянии водно-электролитного баланса, течении заболевания и во многом определяет лечеб­ную тактику врача. Измерение объема выделенной жидкости у беременных с гестозом имеет свои особенности. Медицинская сестра должна измерять количество не только выделенной мочи, но и рвотных масс. Фиксируется также характер рвоты: пищей или без нее, с примесью желчи, крови и т.д.

Среди медикаментозных препаратов, используемых для лече­ния рвоты беременных, применение нашли этаперазин, дроперидол, церукал. Отечественный препарат этаперазин лишен гипотензивного действия и в несколько раз превышает противорвотный эффект аминазина.

Широко применяется инфузионная терапия (белковые препараты, растворы глюкозы), целью которых является борьба с обезвоживанием и гипопротеинемией. Парентерально вводят­ся витамины, кокарбоксилаза.

Необходимо учитывать возможность тератогенного эффекта, знать побочное действие препаратов, используемых при лече­нии ранних гестозов, уметь ликвидировать их.

Медицинская сестра должна помнить, что нейролептические препараты (дроперидол, аминазин), кроме седативного, обла­дают гипотензивным действием и при их использовании у беременной может развиться ортостатический коллапс (обмо­рок, возникающий при переходе из горизонтального положения в вертикальное). В связи с этим до и после введения дро- перидола или аминазина необходимо измерить у беременной артериальное давление. Следует также предупредить ее о необ­ходимости соблюдать строгий постельный режим в течение 2 ч после введения лекарственных средств.

Поздний гестоз (поздний токсикоз беременных). Поздний гес­тоз является осложнением второй половины беременности и характеризуется полиорганной недостаточностью, т.е. нарушением деятельности сосудистой и нервной систем, функ­ции почек, печени, фетоплацентарного комплекса и обмена веществ. Поздний гестоз проявляется триадой основных симп­томов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия), реже — более тяжелыми симптомами (судороги, кома и т.д.).

В современном акушерстве принятый ранее термин «токси­коз» заменен на термин «гестоз» или «ОПГ-гестоз». При этом аббревиатурой «ОПГ» обозначают триаду основных симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия).

Поздний гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая нередко приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода.

Этиология и патогенез позднего гестоза до последнего времени продолжают оставаться неясными, несмотря на мно­гочисленные теории, выдвинутые разными авторами

.

Таблица 10.1. Оценка степени тяжести позднего гестоза Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	Нет	На голенях	На голенях,	Генерализо­
		или патоло­	передней	ванные
		гическая при­	брюшной
		бавка массы	стенке
		тела
Протеинурия,	Нет	0,033-0,132	0,132-1,0	1,0 и выше
/00 АД систоли­	<130	130-150	150-170	>170
ческое,
мм рт.ст.
АД диастоли-	<85	85-90	90-110	>110
ческое,
мм рт.ст.
Гипотрофия	Нет	Нет	Отставание	Отставание на
плода			на 1—2 нед	3 нед и более
Фоновые	Нет	До беремен­	Во время	До и во время
заболевания		ности	беременности	беременности
Срок беремен­	Нет	36—40 или	30-35	24-30
ности, при		в родах		и ранее
котором диаг­
ностирован
гестоз, нед

В последние годы отмечается увеличение частоты позднего гестоза, что объясняется как улучшением его диагностики, так и возрастанием числа беременных группы высокого риска развития гестоза. Среди причин, приводящих к возникновению позднего гестоза, ведущая роль принадлежит экстрагенитальным заболеваниям (гипертоническая болезнь, артериальная гипо- тензия, пороки сердца, заболевания почек, печени, нарушение липидного обмена, сахарный диабет и др.).

Условно можно разделить поздние гестозы на чистые и сочетайные формы. К первой (чистой) форме относят гес­тозы, возникающие у практически здоровых женщин. Такой ге­стоз обычно начинается поздно, в конце III триместра (после 34—36 нед) беременности.

Сочетанными считаются гестозы, наслаивающиеся на основ­ное заболевание. Для такого гестоза характерно раннее проявление, длительное течение, сопровождающееся глубокими нарушениями в жизненно важных органах, и менее благо­приятный исход по сравнению с чистой формой гестоза.

193

7-2191

В настоящее время нет классификации позднего гестоза,

которая могла бы полностью удовлетворить акушеров. В прак­тическом акушерстве различают 4 клинические формы поздне­го гестоза: 1) водянка беременных; 2) нефропатия (легкой, средней тяжести, тяжелая); 3) преэклампсия; 4) эклампсия. Выделяют также доклиническую стадию гестоза — прегестоз (субклинический гестоз). Все клинические формы позднего гес­тоза представляют собой определенные стадии развития едино­го патологического процесса.

В последние годы клиническая картина позднего гестоза претерпела существенные изменения: гестозы нередко проте­кают атипично длительно со стертыми клиническими симпто­мами, начинаются во II триместре беременности, часто приводят к фетоплацентарной недостаточности. Поэтому наибо­лее приемлемой в настоящее время следует считать классифи­кацию гестозов 1987 г., в которой различают гестоз легкой, средней и тяжелой степени. Преэклампсия и эклампсия рассматриваются как осложнения тяжелого гестоза.

Тяжесть гестоза определяют по сумме баллов с использова­нием шкалы Соек в модификации Г.М.Савельевой. Гестоз лег­кой степени оценивается в 7 баллов и менее; средней степени — 8—11 баллов; тяжелой степени — 12 баллов и более (табл. 10.1).

Основные клинические проявления позднего гестоза представлены разными сочетаниями и степенью выраженности триады симптомов: отеки, повышение артериального давления (артериальная гипертензия) и наличие белка в моче (протеинурия). При гестозе нередко выражены не три, а два из указанных симптомов: артериальная гипертензия и отеки, артериальная гипертензия и протеинурия, отеки и протеинурия. В ряде случаев встречаются моносимптомные формы гестоза.

Чрезвычайно важным является своевременное выявление ранних признаков гестоза. Для этого при каждом посещении беременной женской консультации определяют массу ее тела (желательно в одно и то же время суток и в одной и той же одежде); измеряют артериальное давление на обеих руках; проводят исследование мочи и акушерское обследование.

Избыточная прибавка массы тела является одним из наибо­лее ранних признаков гестоза, свидетельствующим о появлении сначала скрытых, а потом явных отеков. Общая прибавка мас­сы тела за беременность не должна превышать 10—12 кг. Во второй половине беременности и особенно после 32 нед масса тела женщины не должна увеличиваться более 50 г в сутки, 300—400 г в неделю или 1 кг 600 г (но не более 2 кг) в месяц.

Скрытые отеки выявляются при регулярном измерении массы тела (взвешивании) больной и диуреза. Если при под­счете количество жидкости, потребляемой больной за сутки, окажется больше выделенной за тот же промежуток времени

мочи (отрицательный диурез) и увеличение массы тела превы­сит 300—400 г/нед, сомнений в скрытых отеках нет.

Явные, видимые отеки различаются по степени распространения:

1. степень — отеки стоп и голеней;

2. степень — к отеку нижних конечностей присоединяется отек передней брюшной стенки;

3. степень — генерализованные отеки вплоть до анасарки.

Артериальная гипертензия — наиболее постоянный

и часто встречающийся симптом позднего гестоза, является следствием системного сосудистого спазма. Артериальное давле­ние при гестозе повышается в различной степени и при тяже­лом течении может достигать 170/100 мм рт.ст. и выше. Для ге­стоза характерны лабильность и асимметрия артериального дав­ления, поэтому всем беременным и особенно страдающим гес­тозом принято измерять его на обеих руках.

Пограничными цифрами артериального давления считают 130/85 мм рт.ст. Однако у беременных, страдавших ранее артериальной гипотензией, повышение артериального давления выражается в том, что оно достигает нормального уровня. По­этому для выявления симптома артериальной гипертензии не­обходимо знать его исходные цифры (до наступления беременности или в ранние ее сроки). В таких случаях симпто­мом позднего гестоза является повышение систолического дав­ления на 20—30 мм рт.ст. и более, а диастолического — на 10— 15 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным.

Протеинурия при гестозе является следствием спазма и повышенной проницаемости сосудов почечных клубочков. Обыч­но сначала в моче появляются следы белка; по мере развития гестоза протеинурия возрастает и может достигать больших цифр. При нарастании протеинурии появляются гиалиновые ци­линдры, а в случае нарушения функции почек — зернистые и даже восковидные цилиндры.

Протеинурия может носить непостоянный характер. Истинную потерю белка можно выявить лишь в суточной моче. Диагнос­тически значимым является уровень протеинурии выше 0,3 г/сут. При тяжелых формах гестоза потеря белка составляет 5 г/сут и более.

В основе гестоза, помимо сосудистых нарушений, лежат во- лемические расстройства, характеризующиеся снижением объ­ема циркулирующей крови — гиповолемией. Они усугубляются развитием нарушений в системе гемостаза (свертывания крови) с развитием синдрома хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).

7*

195Эти расстройства (сосудистые, волемические, коагуляцион- ные) приводят к нарушению микроциркуляции, а затем к функ-

циональным и дистрофическим изменениям в жизненно важ­ных органах (почках, печени, головном мозге, сердце, легких), а также в матке и плаценте. В результате тяжелого и длительно­го гестоза в той или иной степени снижаются все функции пла­центы, развивается хроническая плацентарная недостаточность.

Степень тяжести и длительность течения гестоза отражаются на состоянии фетоплацентарной системы. Хроническая плацентарная недостаточность приводит к гипоксии, задержке внутриутробного развития и морфофункциональной незрелости плода. Для адекватной оценки состояния плода используют ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования.

Все беременные с гестозом подлежат госпитализации в от­деление патологии беременных родильного дома.

Несвоевременные диагностика и лечение, недооценка тяжес­ти гестоза могут привести к развитию наиболее тяжелых форм гестоза — преэклампсия и эклампсии, представляющих опас­ность для жизни матери и плода.

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, развившееся на фоне тяжелого гестоза. Кроме триады симпто­мов гестоза (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия), у больной возникают головная боль, заложенность носа, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелькание «му­шек», туман). Эти признаки расцениваются как нарушение моз­гового кровообращения. Довольно часто беременные с преэклампсией жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной (подложечной) области, что свидетельствует о напряжении капсулы печени и возникновении множественных кровоизлияний по ходу пищевода и в область солнечного спле­тения. Ухудшение периферического кровообращения проявляется бледностью, акроцианозом, мраморным рисунком на коже. От­мечается «судорожная готовность», когда на любой раздражи­тель — боль, громкий звук, яркий свет, может развиться судорожный припадок — эклампсия.

Эклампсия — судороги с потерей сознания, наиболее тяже­лая форма гестоза. Припадку судорог, как правило, пред­шествует описанный выше симптомокомплекс преэклампсии. Припадок начинается с фибриллярного подергивания мышц лица, верхних конечностей. Взгляд фиксируется в одну точку. Длительность этого периода около 30 с. Затем начинают сокращаться мышцы всего тела (тонические судороги). Тело беременной вытягивается, позвоночник изгибается, голова запрокидывается. Наступает потеря сознания и остановка дыха­ния, развивается резкий цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки расширены. Возникает опасность прикусывания языка. Через 10—20 с тонические судороги сменяются клони- ческими: беременная начинает биться в судорогах, как бы подпрыгивает в постели. Появляется хриплое, шумное дыхание, изо рта выделяется пена. В связи с нередким прикусыванием языка пена может быть окрашена кровью. Через 30 с судороги ослабевают, дыхание становится ровным, цианоз исчезает. Весь припадок длится 1—2 мин, после чего больная впадает в кома­тозное состояние. Если следующий припадок не наступает, то постепенно возвращается и сознание. О припадке больная не помнит из-за развивающейся амнезии. Если припадок возник в отсутствие окружающих, о нем могут свидетельствовать только физические травмы (прикушенный язык, ушибы). Иногда воз­никает серия припадков, следующих один за другим. Такое со­стояние получило название эклампсического статуса. Если пос­ле судорожного припадка больная не приходит в сознание, то это обозначают как эклампсическую кому.

Больная с тяжелым гестозом может утратить сознание без приступа судорог — «эклампсия без эклампсии».

Эклампсия свидетельствует о срыве ауторегуляции и нарушении мозгового кровообращения. Эклампсический отек мозга развивается молниеносно, иногда без предшествующей клинически выраженной симптоматики, однако всегда на фоне тяжелого гестоза.

Стремительное развитие эклампсии может спровоцировать родовая боль, громкий разговор, инъекция, влагалищное иссле­дование. Чаще всего эклампсия развивается во время родов (50— 60 %), реже — во время беременности (20—30 %) и послеродовом периоде (15—20 %). Во время приступа эклампсии могут произойти кровоизлияния в мозг, печень, почки с ле­тальным исходом, отек легких, отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ты, внутриутробная гибель плода. У некоторых больных после припадка развиваются не менее опасные для жизни осложне­ния (почечная, печеночная, дыхательная, сердечная недостаточ­ность, послеродовая инфекция).

Помимо типичных, выделяют атипичные формы тяжелого гестоза с повреждением печени — НЕЬЬР-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

НЕЬЬР-синдром получил название по начальным буквам ве­дущих симптомов: гемолиз (Нето1у$1з); повышенный уровень печеночных ферментов (Е1еуа1:ес1 Ыуег епгутез); низкое число тромбоцитов — тромбоцитопения (Ьо\у Р1а1е1е1з). НЕЬЬР- синдром наблюдается в 4—12% случаев тяжелого гестоза, характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью. Клинически картина НЕЬЬР-синдрома отличается стремительным течением. Первоначальные проявления неспеци­фичны. Больные жалуются на головную боль, утомление, тош- ноту, рвоту, боли в животе, правом подреберье, диффузные или локальные. Впоследствии нарастает печеночная недостаточ­ность, появляется желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, кома.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текуще­го тяжелого гестоза. Основными клиническими признаками яв­ляются резкая слабость, изжога, тошнота, рвота «кофейной гу­щей», повышенная кровоточивость десен, олигурия. В поздней стадии могут присоединиться желтуха и зуд кожи. При ОЖГБ цифры печеночных ферментов остаются в пределах нормальных величин, так как некроза печеночных клеток не происходит. К летальному исходу приводит печеночная кома. Материнская смертность при ОЖГБ достигает 70—90 %.

При атипичных формах гестоза с поражением печени пока­зано экстренное прерывание беременности по жизненным по­казаниям.

Лечение позднего гестоза. Лечение позднего гестоза необходи­мо проводить только в условиях акушерского стационара, дифференцированно в зависимости от тяжести патологии, со­путствующих заболеваний, состояния плода. В лечении следует исходить из главного положения о том, что на современном этапе развития медицины вылечить полностью беременных с ге­стозом невозможно, так как гестоз прекращается только после завершения беременности. Поэтому вся проводимая терапия должна быть направлена на то, чтобы остановить дальнейшее развитие гестоза, предупредить его более тяжелые формы и во­время прибегнуть к родоразрешению (часто досрочному).

Терапия позднего гестоза требует комплексного подхода и включает в себя следующее:

1. Создание лечебно-охранительного режима, который обес­печивается назначением седативных (настойки валерианы и пустырника), нейролептических (дроперидол) препаратов и транквилизаторов (седуксен).

Лечебно-охранительный режим включает в себя условия пребывания, предусматривающие уют, тишину и покой, доброжелательное отношение персонала. Важным моментом яв­ляется индивидуальное сбалансированное питание. Пребывание пациентки в постели как лечебное мероприятие улучшает ма- точно-плацентарный и почечный кровоток.

2. Ликвидация генерализованного сосудистого спазма, улуч­шение микроциркуляции в жизненно важных органах (мозг, пе­чень, легкие, сердце, плацента) назначением спазмолитиков и антиагрегантов (эуфиллин, трентал, курантил, реополиглюкин, реоглюман).

3. Обеспечение адекватной деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение артериального давления с помощью гипо­тензивных препаратов (коринфар, клофелин, допегит, дибазол, папаверин, сульфат магния и др.).

4. Коррекция гиповолемии и нарушений водно- электролитного, белкового, углеводного обмена (введение аль­бумина, гемодеза, глюкозы, глюкозо-новокаиновой смеси, ви­таминов и др.).

5. Профилактика и лечение нарушений маточно-плацентарно- плодового кровотока.

6. Своевременное решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Важным направлением в лечении позднего гестоза является обеспечение адекватного диуреза, что достигается назначением инфузионной терапии и вазоактивных препаратов (трентал, курантил, реополиглюкин и др.). Диуретики (триампур, фуросемид) назначают лишь по строгим показаниям (отек лег­ких, отек мозга), поскольку они, снижая объем циркулирующей крови, усугубляют гиповолемию и нарушения маточно-плацен- тарного кровотока.

В лечении позднего гестоза используются и немедикаментоз­ные методы. Положительный эффект в лечении нетяжелых форм дает стимуляция биологически активных точек методом игло- рефлексотерапии. Возможно применение физиотерапевтических методов: УВЧ, микроволновая терапия на область почек. В ком­плекс лечебных мероприятий входит оксигенотерапия.

Диета, назначаемая беременной с гестозом, предусматривает сбалансированный пищевой режим по содержанию основных продуктов, дробное питание, ограничение поваренной соли до 3—5 г/сут, сокращение приема жидкости и проведение разгру­зочных дней (творожных, кефирных, яблочных и др.).

В родах у беременных с гестозом обязательным является по­этапное адекватное обезболивание, мониторный контроль за артериальным давлением, пульсом, характером родовой дея­тельности, сердцебиением плода. Показана ранняя амниотомия, ограничение инфузионной терапии, эффективная гипотензивная терапия в случае подъема артериального давления, включая управляемую гипотонию с применением ганглиоблокаторов. Проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

Лечение беременных с тяжелыми формами позднего гестоза проводится врачом акушером-гинекологом совместно с анесте­зиологом.

Уход за беременными с поздним гестозом.

следит за тем, чтоОыбеременная строго придерживалась режима дня и соблюдала назначенную диету, а также за правильностью учета количества выпитой и выделенной жидкости (измерение диуреза). Ежеднев­но утром она записывает полученные сведения в историю родов. У беременных с тяжелыми формами гестоза нередко возникает необходимость определения почасового диуреза. С этой целью в мочевой пузырь вводят эластичный катетер на несколько (6— 8) часов и ежечасно измеряют количество выделенной мочи. Медицинская сестра проводит эту процедуру при соблюдении правил асептики и антисептики. Кроме того, медицинская сестра осуществляет систематический контроль за изменением массы тела беременной. С этой целью не реже одного раза в неделю, после взвешивания беременной утром натощак данные ее массы тела заносятся в историю родов. В так называемые разгрузочные дни масса тела измеряется до и после его проведения.

В обязанности медицинской сестры входит также ежедневный контроль уровня артериального давления беременной с гесто- зом. Артериальное давление измеряют не менее двух раз в сут­ки — утром и вечером. Характерной особенностью нарушения тонуса сосудов при позднем гестозе является асимметрия артериального давления. В связи с этим артериальное давление у беременных измеряют на обеих руках. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза контроль артериального давления проводят каждые 2—3 ч.

Для лечения беременных с тяжелыми формами гестоза при­меняют управляемую относительную гипотонию ганглиоблока- торами (арфонад, гигроний, гексоний, пентамин и др.). Чаще всего к ней прибегают при лечении рожениц с поздним гесто- зом и выраженным гипертензивным синдромом, а также беременных и родильниц в состоянии преэклампсии и экламп­сии. Медицинская сестра, выполняя назначение врача, готовит раствор арфонада (250 мг арфонада в 500 мл 5 % раствора глюкозы), пунктирует локтевую вену (или использует катетеризованную вену) и приступает к капельному введению раствора, начиная с 8—10 капель в минуту. Введение арфонада необходимо осуществлять при постоянном контроле уровня артериального давления. С этой целью на вторую руку наклады­вают манжетку тонометра и каждые 5—10 мин измеряют артериальное давление. Постепенно увеличивая количество вво­димого арфонада, снижают артериальное давление до необходи­мого уровня и поддерживают в течение определенного времени.

Медицинская сестра должна хорошо знать о необходимости соблюдения правил асептики и антисептики при внутри­мышечном введении 10—20 мл 25 % раствора магния сульфата в связи с возможностью образования инфильтратов и даже аб-

200

/ , , •

сцессов в месте введения препарата. Перед введением раствора в верхненаружный квадрант ягодицы из-за выраженной болез­ненности инъекции проводят местную инфильтрационную ане­стезию 0,5 % раствором новокаина. После инъекции местно применяется тепло (грелка).

Лечение беременных с тяжелыми формами гестоза проводится обычно в палате интенсивной терапии родильного дома, где выделяется индивидуальный пост медицинской сестры. У таких больных обязательной составной частью лечения явля­ется обезболивание всех манипуляций. Им необходима катетеризация крупной вены с целью обеспечения длительной инфузионной терапии и забора крови для экстренных анализов, а также катетеризация мочевого пузыря для почасового диуреза. Медицинская сестра выполняет все назначения врача и тща­тельно фиксирует сведения об этом в истории родов. Она вме­сте с врачом осуществляет постоянный мониторный контроль за функциями жизненно важных органов (артериальным давле­нием, пульсом, частотой дыхания, оксигенацией крови).

Медицинская сестра должна правильно уметь оценить все проявления гестоза и предвидеть возможность развития эклам­псии. В случае появления признаков эклампсии экстренная помощь направлена на предупреждение судорог. С этой целью рекомендуется дать кратковременный масочный закисно- фторотановый наркоз с кислородом, ввести внутривенно нейролептики (дроперидол), диазепам.

При возникновении припадка эклампсии медицинская сестра оказывает доврачебную неотложную помощь: придает пациент­ке фовлеровское (с приподнятым изголовьем) положение, удерживает ее в постели, предупреждая падение во время припадка, вводит между зубами роторасширитель, фиксирует язык языкодержателем, освобождает верхние дыхательные пути от слюны и слизи.

С началом восстановления дыхания необходимо начать вспо­могательное дыхание чистым кислородом. Дальнейшее лечение больной проводится по назначениям врачей акушера-гинеколо- га и анестезиолога (нейротропная, гипотензивная, инфузионная терапия, искусственная вентиляция легких).

Интенсивная терапия тяжелых форм позднего гестоза носит характер реанимационной помощи, но главным в этой ситуа­ции является незамедлительное, экстренное родоразрешение, чаще путем операции кесарева сечения. Однако и родоразре­шение не всегда спасает жизнь женщины и ребенка.

Медицинская сестра должна знать, что в послеродовом периоде продолжается лечение родильницы с поздним гестозом вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормали­зации лабораторных показателей. Как и во время беременности, больная с гестозом требует тщательного ухода со стороны ме­дицинской сестры и контроля за общим состоянием, жалоба­ми, уровнем артериального давления, диурезом.

После выписки домой женщина, перенесшая тяжелый гес- тоз, должна длительное время находиться под наблюдением не только акушера, но и терапевта, поскольку иногда отдаленные последствия гестоза проявляются в развитии гипертонической болезни, хронического заболевания почек и т.д.

Профилактика позднего гестоза. Складывается из ряда меро­приятий, осуществляемых главным образом женской консуль­тацией.

1. Выявление и взятие на особый учет женщин, составляю­щих группу повышенного риска развития гестоза.

2. Ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза и обязательная госпитализация больных. Для выполнения этой задачи беременным назначают явку в женскую консультацию 1 раз в месяц до 20 нед беременности, 2 раза в месяц — до 30 нед и далее каждую неделю вплоть до родов.

В группу повышенного риска развития позднего гестоза вклю­чаются первобеременные до 18 лет и старше 35 лет, женщины со стимулированной беременностью, с многоводием, многопло­дием, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, заболевания сердца, печени, почек, эндокринопатии), а также те, кто перенес поздний гестоз во время предыдущей беременности.

Даже в случае физиологического течения беременности во второй ее половине следует предупреждать пациентку о необ­ходимости соблюдения режима труда и отдыха, умеренной дви­гательной активности, пребывания на свежем воздухе, рационального питания. Беременным рекомендуется ограничивать потребление поваренной соли, отдавать предпочтение молочно-растительной пище (см. главу 4).