12.2. Дополнительные (специальные) методы исследования

Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования. Они многочисленны, различны по назначению, частоте использования и сложности.

Бактериоскопическое исследование содержимого нижних отде­лов мочеполовой системы (влагалища, канала шейки матки и уретры). Медицинская сестра должна владеть техникой взятия мазков. Для последующего исследования готовятся два сухих предметных стекла, на которых отмечены три деления: первое с букой I] — уретра (игеШга), второе с буквой С — цервикаль- ный канал шейки матки (сегах), третье с буквой V — влагали­ще (уа§та). При взятии мазков необходимо пользоваться толь­ко стерильным инструментом и каждый мазок брать отдельным инструментом.

9*

259Мазки берут у пациентки на гинекологическом кресле до гинекологического исследования, мочеиспускания и проведения лечебных процедур. Сначала берется мазок из уретры. Пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию

отделяемого из уретры снимают стерильным ватным тампоном, а затем кончиком стерильного пинцета или ложечки Фолькма- на материал переносят на часть предметного стекла с отмет­кой I).

Мазок отделяемого цервикального канала берут после обна­жения влагалищной части шейки матки в зеркалах. Шейку мат­ки протирают стерильным ватным тампоном, а затем легким поскабливанием получают содержимое цервикального канала и переносят на часть предметного стекла с отметкой С.

Последним получают мазок влагалищного содержимого из заднебокового свода влагалища и помещают на часть пред­метного стекла с отметкой V. Одно стекло после высушива­ния окрашивают метиленовым синим, другое — по Граму. В настоящее время ввиду широкого распространения инфек­ций, передающихся половым путем (хламидиоз, трихомоноз, микоплазмоз, кандидоз, гарднерелез, герпес), используют спе­циальные методики взятия материала на бактериологичес­кое, микроскопическое, серологическое, иммунологическое исследования для выявления возбудителя. Используют специ­альные стерильные браншики, ложечки, петли, с помощью которых помещают исследуемый материал в определенную емкость. Для работы в амбулаторных условиях наиболее целесообразно пользоваться инструментами одноразового пользования.

Соответственно характеру микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалища:

• I степень: во влагалищном содержимом определяется кис­лая реакция, влагалищные палочки (палочки Дедерлейна) и отдельные эпителиальные клетки;

• II степень: реакция влагалищного отделяемого остается кислой, появляются сапрофитные бактерии — отдельные кокки, единичные лейкоциты; I и II степени считаются нормальными;

• III степень: реакция меняется на щелочную, в мазке пре­обладают кокки и другие бактерии, лейкоциты;

• IV степень: влагалищные палочки отсутствуют, обнару­живается в основном патогенная микрофлора (кокки, ки­шечная палочка, трихомонады и т.п.), большое количество лейкоцитов.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки, аспиратов из полости матки, получаемых при помощи шприца Брауна, мазков-отпечатков со слизистой оболочки шейки мат­ки и других участков половой системы используется для ранней диагностики рака половых органов. Полученный мазок наносят на предметное стекло, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают гематоксилином и эозином и просматривают на наличие злокачественных клеток. Наличие в мазке выра­женной клеточной атипии и анаплазии: полиморфизм клеток и ядер (крупные клетки с большим пикнотическим ядром, неравномерность величины клеток и ядер, большое число митозов), интенсивность окраски и неравномерность распространения хроматина — свидетельствуют о развитии рака.

Цитологический метод широко используется в гинекологи­ческой практике для гистологического исследования биоптатов различных тканей репродуктивной системы, что имеет решающее значение в диагностике и выборе правильной такти­ки лечения.

Тесты функциональной диагностики (ТФД). Тесты проводятся для определения гормональной активности яичников и вклю­чают в себя измерение базальной (ректальной) температуры, выявление симптома зрачка, симптома натяжения шеечной сли­чи, симптома папоротника, изучение цитологической картины мазков из содержимого влагалища, подсчет кариопикно- тического индекса.

Базальную температуру измеряют ежедневно с 6 до 8 ч утра, не поднимаясь с постели, на протяжении 3—6 мес. При нормальном менструальном цикле температурная кривая име­ет двухфазный характер, разница температур должна состав­лять не менее 0,4—0,5 °С. В первую, фолликулиновую, фазу цикла температура под действием эстрогенов яичников колеб­лется от 36,3 до 36,8 °С. После овуляции по мере развития желтого тела и увеличения продукции прогестерона температура поднимается выше 37,0 °С и сохраняется такой на протяжении 10—12 дней. За 1—2 сут до наступления очередной менструации температура падает ниже 37,0 °С. В отсутствие овуляции базальная кривая однофазная, с размахом темпе­ратур не более 0,3 °С.

Симптом зрачка и симптом натяжения шеечной слизи обус­ловлены способностью эстрогенов увеличивать секрецию цервикальной слизи. Максимальная продукция слизи приходится на преовуляторный период, когда по достижении зрелости растущий фолликул вырабатывает значительное количество эстрогенов. В просвете цервикального канала шеечная слизь на­капливается и формирует «зрачок», который оценивается от I до ++++. Кроме того, цервикальная слизь при симптоме зрачка +++ и ++++ имеет свойство растягиваться до 8—10 см (симптом натяжения шеечной слизи). Слизь по мере высыхания на предметном стекле формирует рисунок папоротника (симп­том папоротника), который наиболее ярко проявляется в преовуляторный период.

По цитологической картине влагалищного содержимого мож­но судить о гормональной активности яичников. Слизистая обо­лочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из четырех слоев клеток: поверхностного, промежуточ­ного и базального поверхностных, промежуточных, парабазаль- ных и базальных. Принято различать четыре реакции кольпоцитограммы:

• I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейкоци­тов, картина характерна для выраженного дефицита эст­рогенов;

• II реакция: мазок состоит из парабазальных, нескольких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности.

I и II реакции в норме не встречаются;

• III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхност­ные; картина характерна для нормальной продукции эст­рогенов;

• IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; картина ха­рактерна для высокой продукции эстрогенов.

В овуляторном менструальном цикле в раннюю фолликули- новую и в секреторную фазы наблюдается III реакция, в пре- овуляторном периоде — IV реакция.

Цитологическое исследование влагалищного содержимого. Проводится для определения клеточного состава отделяемо­го влагалища, взятого стерильным инструментом (шпателем или пипеткой) из заднего свода. Мазки высушивают, фик­сируют в смеси спирта и эфира, затем направляют в лабо­раторию, где они подвергаются окраске гематоксилином и эози­ном.

Кариопикнотический индекс (КПИ) рассчитывают при микроскопии влагалищного мазка по количеству крупных плос­ких поверхностных ороговевающих клеток четырех- или пяти­угольной формы с маленьким пикнотическим ядром. На протяжении фолликулиновой фазы КПИ возрастает, вначале составляет 25—30 %, достигая к моменту овуляции максималь­ной величины — 70—80 %, и во вторую фазу после овуляции — 20-25 %.

Достоверное значение ТФД можно получить только при ди­намическом наблюдении за женщиной на протяжении менструального цикла с интервалом 2—3 сут и оценивая в ком­плексе несколько тестов.

Медико-генетические исследования проводят специалисты-ге- нетики в современных лабораториях для выявления хромо­сомных аномалий, генных мутаций и наличия наследственной предрасположенности к патологическим состояниям репродук­тивной системы.

Гормональные исследования. В современной гинекологической практике применяют радиоиммунологические методы опреде­ления гормонов в периферической крови. Наиболее важное лиагностическое значение имеет определение фолликулостиму- лирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролак- гина, эстрадиола (Е₂), прогестерона (П), тестостерона (Т), кор- тизола.

Среди методов определения экскреции метаболитов гормонов с мочой сохранило значение выявление количества метаболи­тов андрогенов (17-кетостероидов).

Функциональные гормональные пробы. Для определения функци­ональной состоятельности репродуктивной системы часто применяются разнообразные пробы, суть которых заключается в назначении гормональных средств с динамическим контролем за реакцией организма. Исследование гормонов проводится не менее двух раз — до начала и по окончании пробы.

Проба с прогестероном. Назначают инъекции 1 Мл 1 % раствора (10 мг) ежедневно в течение 6—8 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобного кровотечения через 2—4 дня после последней инъекции и означа­ет, что в организме имеется некоторое количество эстрогенов. Отрицательная проба означает, что в организме имеется выраженный дефицит эстрогенов.

Проба с эстрогенами и прогестероном. Назначают внутримышечные инъекции 1 мл 0,1 % раствора фолликулина (10 000 ЕД) или 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) в сутки микрофоллина на протяжении 7 дней ежедневно, а затем 1 мл 1 % раствора прогестерона или 10 мг норколюта (2 таблетки по 5 мг) в сутки на протяжении 6—8 сут. Проба считается положительной при появлении менструальноподобной реакции на 2—4-е сутки после отмены. Отрицательная проба означает наличие патологии матки (аномалии развития, синехии полости матки).

Проба с кломифеном. Кломифен обладает антиэстрогенным действием. Проба проводится при заболеваниях, связанных с хронической ановуляцией на фоне олиго- и аменореи. Пробу проводят после менструации или менструальноподобной реакции, назначая с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг (2 таблетки по 50 мг) в сутки. Проба считается положительной при повышении (через 5—6 дней по окончании приема препарата) уровня ЛГ, ФСГ и Е₂ до преовуляторного пика и подтверждает сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Проба с люлиберином. Проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. Через постоянный катетер из локтевой вены до начала пробы, и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения производят забор крови для определения ЛГ. Проба считается по­ложительной при нарастании к 60-й минуте концентрации ЛГ до преовуляторного уровня, что указывает на нарушение функции гипоталамических структур мозга.

Проба с дексаметазоном. Назначают дексаметазон по 2 мг (по 1 таблетке 0,5 мг 4 раза) в сутки в течение 3 дней. Проба считается положительной при снижении уровня андрогенов более чем на 50 % и свидетельствует о надпочечниковом происхождении андрогенов. Дополнительно может быть проведена проба с эстроген- гестагеновыми препаратами (нон-овлон, ановлар, бисекурин), которые назначают по 2 таблетки в сутки в течение 6—8 дней. Проба считается положительной при снижении содержания андрогенов более чем на 50 % и указывает на яичниковое их происхождение.

Зондирование матки. Производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой делений для уточнения поло­жения, определения длины и наличия патологических образований в полости матки (рис. 12.4). Для зондирования шейку матки обнажают в зеркалах и переднюю губу после обработки дезинфицирующим средством фиксируют пулевы­ми щипцами. Затем осторожно без напряжения вводят стерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду 7—8 см.

Пункция брюшной полости (позадиматочного пространства) через задний свод влагалища (рис. 12.5). Эту манипуляцию производят для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность. Для этой процедуры медицинская сестра готовит ложкообразные зеркала, зеркало-подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, ост­рую длинную иглу с широким просветом, шприц, стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки), дезинфици-

Рис. 12.4. Зондирование матки при субмукозной миоме.

Рис. 12.5. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

рующие средства. После обнажения шейки матки в зеркалах переднюю и зад­нюю губу фиксируют пу­левыми щипцами и отво­дят кпереди, обнажая зад­ний свод влагалища. Иглу осторожно вводят в купол свода и шприцем произво­дят забор содержимого позадиматочного прост­ранства.

Биопсия. Биопсия и ги­стологическое исследова­ние иссеченного участка ткани позволяют уточнить характер патологического

процесса шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Чаще всего проводится биопсия шейки матки (рис. 12.6) для выявления предраковых состояний и рака.

Для проведения биопсии готовят ложкообразные зеркала (2), зеркало-подъемник, пулевые щипцы (2), корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или конхотом, иглодер­жатель, иглы и шовный материал, ножницы, стерильный мате­риал (ватные тампоны и марлевые салфетки размерами 8_Х10 см). Иссеченный участок ткани помещают в емкость с 10 % раствором формалина или 96° спиртом и направляют в гисто­логическую лабораторию.

Диагностическое выскаб­ливание слизистой оболочки шейки и тела матки с пос­ледующим гистологичес­ким исследованием соско- бов имеют значение в диа­гностике патологии эндо­метрия и эндоцервикса. Набор необходимых инст­рументов и техника опера­ции приведены в главе 15.

Ультразвуковое исследо­вание (УЗИ) органов мало­го таза. Использование ультразвукового скани­рования получило широ­кое распространение в ги- _Рис. _п.6. Биопсия влагалищной час- некологической практике _Ти шейки матки.

и в настоящее время является рутинным методом. Он основан на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Исследование проводится с использо­ванием конвексных и линейных датчиков, генерирующих ультразвук частотой 2,35 и 3,5 МГц, а также влагалищных дат­чиков — частотой 5 МГц, при этом отраженные сигналы дают на экране изображение внутренних органов. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Целесообразно проводить контрольное диагностическое иссле­дование на 5—8-й день менструального цикла и далее в дина­мическом режиме для оценки овуляторного цикла. Нормальной считается толщина эндометрия 10—15 мм до и не более 5 мм после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и диаметра 15—20 мм к 12—14-му дню цикла и считается функ­ционально полноценным.

Эндоскопические методы. С помощью современной эндоскопи­ческой техники можно производить разнообразные диагности­ческие и лечебные манипуляции. Существующие эндоскопичес­кие методы разделяют на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия. Позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10—30-кратном увеличении, обнаружить патологичес­ки измененные участки слизистой оболочки и произвести прицельную биопсию. Различают простую и расширенную коль- поскопию.

Для выявления измененных фрагментов при расширенной кольпоскопии применяют 3 % раствор уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращение подэпителиальных сосу­дов и уменьшение кровоснабжения тканей. Затем проводят пробу Шиллера — смазывают шейку матки 3 % раствором Люголя, при этом йод окрашивает гликоген неизмененного эпителия в тем- но-коричневый цвет. Патологически измененные клетки шееч­ного эпителия бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются. Нормальный эпителий имеет бледно-розовую, гладкую и блестящую поверхность без видимых сосудов. Отчет­ливо видна граница между эпителием шейки матки и шеечного канала.

Гистероскопия — это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5—50 раз. Различают газовую и жидкостную диагностическую и оперативную гистероскопию. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства и прицельную био- исию патологически измененных участков эндометрия под оп­тическим контролем.

Лапароскопия. Обследование органов брюшной полости и малого таза производится на фоне пневмоперитонеума с ис­пользованием в качестве газовой среды С0₂, N0.,, 0₂ и возду­ха. Созданы модели лапароскопов с набором инструментов, по­зволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электрокоагуляцию поликистоз- ных яичников, очагов эндометриоза, а также удаление миома- гозных узлов. В современных условиях возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищная ампута­ция, экстирпация матки) лапароскопическим доступом.

Рентгенологическое исследование. Гистеросальпинго-

1. р а ф и я производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб (рис. 12.7). Ис­следование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (веротраст, уротраст, верографин).

2. обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследованию. Предварительно проводится проба на чувстви­тельность к йод содержащим препаратам. Накануне и в день ис­следования пациентке необходимо провести опорожнение ки­шечника при помощи очистительной клизмы, непосредственно перед исследованием — опорожнение мочевого пузыря.

Рис. 12.7. Гистеросальпингография.

В рентгенологическом кабинете медицинская сестра готовит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длинные пинцеты, маточный наконечник для введения контрастного ве­щества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шейки матки. Рентгено- контрастное вещество перед введением подогревают до темпе­ратуры тела. Ассистенция врачу заключается в подготовке инструментов, фиксации зеркал и инструментов, обработке инструментов после завершения исследования.

Рентгенография черепа. Проводится определение формы, размеров и контуров турецкого седла для диагностики опухоли гипофиза. Сагиттальный размер от бугорка седла до переднего края спинки в среднем составляет 12 мм. Верти­кальный размер, равный линии от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла, равен 9 мм. Соот­ношение высоты и длины турецкого седла (индекс седла) в половозрелом возрасте меньше единицы.

Компьютерная томография. Метод основан на изме­нении интенсивности пучка рентгеновского излучения, переме­щающегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. Полученная информация, состоящая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой за­данной плоскости. Компьютерная томография дает возможность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов. Минимальная величина патологического очага, диагности­руемого при этом, составляет 0,5—1 см в диаметре.

Магнитно-резонансная томография. Метод основан на явлении ядерного магнитного резонанса, который возникает при воздей­ствии сильного магнитного поля на ткани тела. В результате ядра некоторых атомов поглощают энергию и сами могут высвобож­дать электромагнитные волны, формирующие в восприни­мающих системах изображение исследуемых органов и тканей. Метод позволяет провести качественную оценку структуры тка­ней, определение степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преимущества перед другими методами исследования.