2.2. Профилактика инфекционных заболеваний

В предупреждении инфекционных заболеваний среди матерей и новорожденных в родильном доме главным является строжайшее соблюдение правил санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, требований асептики и анти­септики. Эти правила регламентированы соответствующими при­казами, инструкциями, методическими указаниями по орга­низации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий в акушерских стационарах.

С 1.01.98 г. в соответствии с приказом МЗ РФ «О совер­шенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» введены в действие но­вые инструкции, касающиеся организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, эпи­демиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах, приема и перевода беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение стационара, а также перевода заболевших новорожденных и недоношенных детей из акушерского стационара в соответствующие отделения детских больниц.

К основным требованиям санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах относятся своевременное вы­явление и изоляция рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями, соблюдение цикличности работы всех подразделений родильного дома; широкое внед­рение одноразовых предметов ухода и медицинского инстру­ментария, белья; своевременное обнаружение и санация бакте­рионосителей, применение высокоэффективных методов обез­зараживания рук медицинского персонала и кожи опера­ционного поля; пастеризация грудного молока; организация централизованной стерилизации белья, перевязочного материа­ла, инструментов; использование методов и средств дезинфек­ции для обработки различных объектов окружающей среды (по­стельные принадлежности, обувь, посуда и т.д.), имеющих по­тенциальное эпидемиологическое значение в механизме пере­дачи внутрибольничных инфекций.

35

2*В соблюдении требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в акушерском стационаре важ­ны правильный отбор поступающих беременных и рожениц в приемно-пропускном блоке, полностью исключающий возмож-

ность попадания больных в физиологическое акушерское отде­ление, а также тщательность первичной санитарной обработки женщины (см. главу 5).

Важное эпидемиологическое значение имеет принцип поточ­ности, означающий разобщение потоков поступающих и выпи­сывающихся женщин.

Дезинфекция помещений. Для обеспечения санитарно-гигиени­ческого и противоэпидемического режимов в родильном доме большое внимание должно быть уделено вопросам содержания и дезинфекции его помещений.

Все отделения, предназначенные для беременных, рожениц, родильниц, новорожденных, а также для гинекологических боль­ных, изолируются. Стены и потолки должны быть покрыты мас­ляной краской, пол — плитками или линолеумом. В помещени­ях, относящихся к родильному блоку, желательно покрывать плиткой и стены. Все это необходимо для того, чтобы облегчить проведение влажной уборки и дезинфекции помещений.

Все помещения родильного дома необходимо ежедневно подвергать текущей влажной уборке с использовани­ем моющих и не менее одного раза в сутки — дезин­фицирующих средств. Рекомендуемая кратность и виды уборки помещений зависят от их функциональной принадлежности (приемно-смотровое, родильное, послеродовое, обсервацион­ное, новорожденных или вспомогательные помещения — отде­ления) и регламентированы соответствующими документами.

Палаты убирает младшая медицинская сестра или санитарка. Уборочный инвентарь после обработки помещений обеззараживают и хранят в специально выделенном месте. Для текущей дезинфекции рекомендуется пользоваться 1 % раствором хлорамина, 0,25 % раствором гипохлорита натрия или 3 % раствором перекиси водорода с добавлением 0,5 % раствора моющих средств «Прогресс», «Лотос», «Астра» и др., 0,2 % раствором хлоргексидина биглюконата, нейтральным гипохлоритом натрия, растворами пероксимеда, аламинола и др. После влажной уборки палаты облучают бактерицидными лам­пами и проветривают (в отсутствие матерей и детей).

Одним из важнейших принципов в работе родильного стационара является принцип цикличности заполнения предродовых палат и родильных залов в родильном блоке, а также послеродовых палат и палат новорожденных. Цикличность работы палат дает возможность проводить заключительную (генеральную) уборку помещения после выписки или перевода в другое отделение всех женщин и детей. При наличии двух родильных залов прием родов должен осуществляться поочередно в каждом из них в течение суток. В боксированном родильном блоке каждые роды проводятся в отдельном боксе поочередно. После родов в боксе проводится уборка по типу заключительной дезинфекции. При наличии одного родильного шла генеральная уборка осуществляется не реже одного раза в три дня. Дату проведения такой дезинфекции фиксируют в журнале, который хранится у старшей акушерки отделения.

При проведении заключительной уборки помеще­ний используют вышеперечисленные растворы. По мере изыскания новых средств дезинфекции и стерилизации рекомендации для акушерских стационаров претерпевают соответству­ющие изменения. Предлагается много новых дезинфицирующих; стерилизующих и антисептических препаратов. Так, для дезин­фекции поверхностей, оборудования, инвентаря при влажной уборке могут быть рекомендованы для использования новые высокоэффективные средства: септодор, терралин, перформ, микроцид-ликвид и др. Для проведения заключительной уборки палаты закрываются. Предварительно из палаты выносят постельное белье, которое сдают в прачечную для стирки. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) отправляют в де­зинфекционную камеру.

Помещение и все оборудование протирают стерильной вето­шью, обильно смоченной дезинфицирующим раствором. Непосредственно после уборки в помещении распыляется дезинфицирующий раствор (способ орошения) из расчета 300 мл на 1 м² обрабатываемой поверхности. Режим дезинфекции тремя выдержки раствора) зависит от разновидности самого дезинфицирующего агента. После орошения дезинфицирующим раствором помещение промывают чистой водой.

Прошедшие обработку постельные принадлежности вносят в палаты после уборки, кровати застилают чистым бельем. При уборке по типу заключительной дезинфекции ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз — после обработки всех объектов и помещения дезинфицирующим средством, второй раз — после протирания их ветошью, смоченной в водопроводной воде. Режим включения бактерицидных ламп, выбор облучателей, расчет их числа зависят от функциональ­ного назначения помещения, объема и других параметров и характеристик. В конце заключительной дезинфекции помещение подвергается естественному проветриванию не менее 20 мин.

Помимо текущей и генеральной уборки помещений родильного дома, для обеспечения противоэпидемического режима необходимо строго соблюдать график его закрытия на плановую профилактическую дезинфекцию, в том числе при необходимости — для косметического ремонта не реже одного раза в год.

В родильном доме следует тщательного соблюдать гигие­нический режим койки. Кровати во всех акушерских отделениях и палатах новорожденных должны иметь матрацы в клеенчатых обшивках, чтобы их можно было мыть водой с мы­лом и протирать дезинфицирующим раствором. Поверх простыни лежит подкладная клеенка размером 1x1 м, которая должна обрабатываться дезинфицирующим раствором не менее 2 раз в день. Подкладную клеенку застилают пеленкой большего размера, которую меняют 2—3 раза в день или чаще, по мере загрязнения.

Особо тщательной обработке подвергается кровать после родов. Ее протирают дезинфицирующим раствором, а матрац, обшитый клеенкой, вначале моют с мылом, а затем протирают дезинфицирующим раствором и застилают чистым бельем.

При проведении генеральной уборки палат все кровати так­же подвергаются обработке.

Использованные подкладные клеенки после выписки женщи­ны или перевода ее в другое отделение в специальном подсоб­ном помещении моют теплой водой с мылом и щеткой, опо­ласкивают, замачивают в дезинфицирующем растворе (3 % раствор хлорамина Б, 0,5 % нейтральный гипохлорит натрия и др.), снова промывают и высушивают.

Около каждой кровати находится индивидуальное судно на специальной подставке, прикрепленной к кровати. Судно имеет номер, соответствующий номеру кровати. Необходимо, чтобы каждая роженица и родильница пользовались простерили- зованным индивидуальным судном. В связи с этим перед употреблением судна после механической обработки его зама­чивают в дезинфицирующем растворе. Судна, находящиеся в употреблении, после каждого слива моют проточной водой и ополаскивают дезинфицирующим раствором.

Личная гигиена медицинского персонала. Одним из основных факторов предупреждения инфекционных заболеваний в родильных домах является соблюдение сотрудниками правил ги­гиены. К ним относятся принятие гигиенического душа перед началом работы, ежедневная смена халата, ношение специаль­но выделенного для работы хлопчатобумажного платья и удоб­ной, легко моющейся обуви, строгое соблюдение правил но­шения масок.

С целью выполнения персоналом всех правил личной гигие­ны в каждом родильном доме создается санпропускник с ин­дивидуальным шкафчиком для хранения собственной одежды, платья для работы, сменной обуви. В шкафчике имеются соот­ветствующие отделения. Такие санпропускники выделяются раздельно для физиологического и обсервационного отделений.

Ежедневно всех медицинских работников, приходящих на работу, осматривает старшая медицинская сестра. Лица с проявлениями острых респираторных, кожных и желудочно-ки­шечных заболеваний к работе не допускаются.

Медицинская сестра родильного дома должна хорошо знать, что недопустимо иметь длинные ногти, покрытые лаком, носить на работе кольца, браслеты и другие украшения. Не рекомендуется работать без чулок. В жаркое время года вместо чулок можно носить носки. Рукава халата следует засучивать выше локтей, чтобы при мытье рук они не намокли. Для меди­цинского персонала, работающего в родильном зале и операционных, необходимо ношение масок из сложенной в три слоя марли, обязательно закрывающих нос и рот. В отделении новорожденных маски используются при проведении инвазив- ных манипуляций. Предпочтительнее использование стерильных часок разового применения. Особое внимание следует уделять чистоте рук. Нельзя приступать к работе с трещинами, ссади­нами, порезами на руках, так как при этом невозможно провести их полное обеззараживание. Медицинские работники должны беречь свои руки, избегать в бытовых условиях ранения и загрязнения их. В сельских условиях медицинской сестре, как и акушерке, не рекомендуется работать в огороде перед дежурством.

Основную роль среди источников внутригоспитальной инфек­ции в родильных домах играют бактерионосители из числа ме- дицинского персонала. В связи с этим особое значение приобретают своевременное выявление и санация бактерио­носителей, что достигается рядом мероприятий. Весь медицин- ский персонал при поступлении на работу в родильный дом проходит осмотр врачами (в дальнейшем — четыре раза в год): терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, оторинола­рингологом, а также флюорографию грудной клетки (в дальней­шем — один раз в год), исследование крови на сифилис (в дальнейшем — два раза в год), гепатит В, ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем — два раза в год), исследование мазков на гонорею и другую микробную флору. Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Медицинский персонал с лихорадкой, воспалительными, тем более гнойными процессами, к работе не допускается.

При выявлении бактерионосителей среди медицинского персонала производится их санация, а в случае ее неэффектив­ности главный врач родильного дома принимает решение о трудоустройстве бактерионосителей, при котором исключается их контакт с новорожденными, роженицами и родильницами.

Персонал родильного дома подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита В, а в отсутствие сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза прививается в соответствии с календарем соответ­ствующих прививок.

Обработка рук медицинского персонала. Дезинфекция рук ме­дицинского персонала, участвующего в приеме родов, операциях, туалете новорожденного, является важнейшим фактором профилактики гнойно-септических заболеваний в родильном доме.

Для обработки рук используются различные препараты, разрешенные фармакологическим комитетом МЗ РФ. Из общепринятых методов обработки рук в хирургии можно пользоваться методами Спасокукоцкого—Кочергина, Альфельда.

Используется препарат С-4 (первомур — 2,4 % раствор), который готовят из перекиси водорода с муравьиной кислотой. Перед обработкой рук кожным антисептиком руки моют в те­чение 2 мин проточной водой с мылом, дважды намыливая их, насухо вытирают стерильной салфеткой. Затем руки погружают в емкость с раствором, моют в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. Препарат С-4 можно использовать и для обеззараживания перчаток, операционного поля, а также для дезинфекции ме­бели, мытья полов при производстве генеральной и текущей уборки операционной.

Обеззараживание рук может быть произведено лизанином, растворами диоцида, дегмина, дегмицида, хлоргексидина биглю- коната, октенимана, октенидерма, октенисепта, сагросепта и др.

При обработке рук диоцидом используется его раствор в концентрации 1:5000. Руки моют при помощи стерильной сал­фетки, обильно смоченной диоцидом в течение 3—5 мин. Пос­ле обработки руки высушивают стерильной салфеткой и затем обрабатывают 96 % спиртом в течение 1—2 мин.

Дегмин, дегмицид (производное высокомолекулярных спиртов и гексиметиленамина) используются в виде 1 % вод-, ного раствора. Перед обработкой руки моют теплой проточной водой с мылом в течение 3 мин, ополаскивают, протирают двумя стерильными салфетками, пропитанными дегмином или дегмицидом, по 3 мин каждым. Затем руки насухо вытирают стерильной салфеткой.

При обработке рук 0,5 % раствором хлоргексидина биглюко- ната в 70 % этиловом спирте пользуются в течение 5 мин стерильным ватным тампоном, смоченным раствором, затем вытирают руки стерильной салфеткой.

Лизанин при обработке рук используется без разведения: 5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу в тече­ние 2,5 мин, после этого повторяют аналогичную обработку еще один раз.

Октенидерм («суперйод», не содержащий йода) наносят на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирают в течение 5 мин, поддерживая кожу рук во влажном состоянии. Перед применением препарата руки моют теплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 мин, высушивают стерильной марлевой салфеткой. Аналогичной является методика использо- вания октенимана, октенисепта, сагросепта.

В исключительных случаях приходится применять и другие, ускоренные, менее совершенные методы обработки рук, например тщательное протирание их в течение 3 мин салфет- кой, обильно смоченной 2 % спиртовым раствором йода или I % раствором йодоната, 0,5 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого и др.

Обработка операционного поля и родовых путей. Кожу операционного поля, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, родовые пути и промежность обрабатывают путем двукратного смазывания стерильными тампонами, смо­ченными в 5—7 мл 1 % раствора йодоната, который представляет собой комплексное соединение йода с поверхностно-активным веществом сульфонатом. Препарат ока­зывает одновременно моющее и дезинфицирующее действие. Йодонат в отличие от йода не вызывает ожога слизистых обо- лочек и кожи. Обработка операционного поля также может быть осуществлена 1 % раствором йодопирона, 0,5 % раствором хлорргексидина биглюконата в 70 % этиловом спирте, лизани- ном, октенидермом, октенисептом. И лишь в отсутствие других кожных антисептиков может быть использована 5 % спиртовая настойка йода.

После обработки операционного поля его обкладывают стерильными простынями и пеленками. С успехом можно ис­пользовать специальные одноразовые наборы.

Обработка кожи инъекционного поля проводится 80 % эти- ловым спиртом, лизанином ОП (без разведения).

Стерилизация инструментов, перевязочного материала и предметов ухода. В настоящее время в родильных домах стерилизация инструментов, операционного белья, перевя- зочного материала, шприцев, систем для переливания крови и кровезаменителей, резиновых изделий производится централи- зованно в стерилизационной, для которой выделяется специаль­ное помещение.

При стерилизации происходит гибель в стерилизуемом материале вегетативных и споровых форм патогенных и непа- тогенных микроорганизмов.

Стерилизация изделий медицинского назначения произво­дится различными методами: паром, сухим горячим воздухом, кипячением, растворами химических веществ. Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта.

Для стерилизации паром под давлением используют- ся паровые медицинские стерилизаторы — автоклавы. К этой работе в автоклавах допускаются медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку и имеющие свидетельство о сдаче экза­менов на право работы с аппаратами под давлением.

Суховоздушная (сухожаровая) стерилизация проводится в специальном сухожаровом стерилизаторе. При этом действующим началом является нагретый до 160—200 °С воздух.

В тех случаях, когда пар и горячий воздух применять нельзя, так как это приводит к порче аппарата или инструмента, приходится прибегать к обеззараживанию холодным спосо­бом, т.е. к применению химических дезинфицирующих средств.

В родильном доме автоклавированием стерилизуют белье, перевязочный материал, изделия из стекла, металлов, резин, латекса и термостойких полимерных материалов. В качестве упа­ковочного материала используют двойной слой бязевой ткани, конверты из растительного пергамента, стандартные биксы.

Инструменты, детали приборов и аппаратов, изготовленные из материалов, поддающихся коррозии, стерилизуют в сухожаровых стерилизаторах.

Режущие инструменты, а также некоторые изделия из резин, пластмасс и стекла подвергают химической сте­рилизации, при которой проводится полное погружение их в закрытые емкости с дезинфицирующими растворами (5 % раствор аламинола, 2,5 % раствор глутарового альдегида или глутарал без разведения, 4 % раствор формалина, 6 % раствор перекиси водорода и др.). К высокоэффективным дезинфицирующим средствам для обработки разных изделий медицинского назначе­ния из стекла, металла, полимеров, в том числе термолабильных, следует отнести гигасепт, лизетол, хелипур. Режимы дезинфекции определяются дезинфицирующим агентом. •

В настоящее время широкое применение получили предметы одноразового употребления. К ним относятся шприцы, системы для переливания крови и кровезаменителей и др.

Стерилизация шовного материала проводится согласно «Ме­тодическим рекомендациям по стерилизации лигатурного шов­ного материала в лечебно-профилактических учреждениях» (1990 г.). Извлекать шовный материал из емкостей, где он хранится, можно только стерильными инструментами и после соответствующей обработки рук.

Самое пристальное внимание в родильном доме должно быть уделено режиму работы с чистым и использованным бельем.

Использованное белье из всех отделений родильного дома поступает по специальному люку в отведенное для него поме­щение, стены которого выложены кафелем на высоту не менее 1,5 м. Разборку и упаковку белья производит санитарка в спе­циальной одежде. Транспортируют белье в двух мешках, вложен- пых один в другой. После отправки белья помещение подвергается дезинфекции.

Стирка белья родильного дома должна производиться в прачечной родильного дома, а в отсутствие ее — в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений. Не допуска­ется использование синтетических моющих средств для стирки белья новорожденных. В коммунальной прачечной белье родильного дома стирают в специально выделенный день. Транспортировка чистого и использованного белья производится на разных машинах. После доставки чистого белья в родильный дом оно хранится в специальном помещении на полках или стел­лажах завернутым в простыни небольшими комплектами или в закрывающихся шкафах. Белье, необходимое для стерилизации, отбирают, стерилизуют в автоклавах и затем хранят в барабанах. Белье для новорожденных в отличие от белья для взрослых должно быть стерильным. Наиболее правильным является применение комплектов белья одноразового использования для новорожденных, рожениц и родильниц.

Обеззараживание предметов ухода — пузырей для льда, |релок, катетеров, наконечников для клизм, термометров, су- ден, клеенок и др. — производится систематически в соответ- ствии с принятыми инструкциями. Предметы ухода должны храниться в определенном месте и всегда быть готовыми к употреблению. Медицинская сестра отвечает за их хране­ние, содержание и чистоту, передает их и принимает по дежур- ству.

Вся деятельность родильного дома по соблюдению сани- тарно-гигиенического и противоэпидемического режимов нахо- дится под строгим контролем санитарно-эпидемиологичес­кой службы. Эпидемиологический надзор за внутрибольнич- ными инфекциями, организация проведения противоэпиде­мических и профилактических мероприятий в учреждении осу­ществляется госпитальным эпидемиологом (заместителем глав­ного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам). Микробиологический контроль стерильности выполняется один раз в месяц. Общее методическое руководство и эпидемиологи­ческий надзор проводятся центрами Госсанэпиднадзора путем планового обследования и обследования по эпидемиологичес­ким показаниям.

Плановое обследование в порядке текущего санитарного надзора проводится не реже одного раза в квартал. При возник­новении внутрибольничной инфекции среди родильниц или новорожденных осуществляется внеочередное эпидемиологичес­кое обследование, в ходе которого выявляют возможные источ­ники инфекции, пути передачи и намечаются мероприятия по предупреждению дальнейшего распространения заболевания.