3.4 Патогенетичне лікування

Основними складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.

3.4 Хірургічне лікування

Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках (Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):

• бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію;

• медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;

• кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;

• синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;

• туберкульзна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;

• округле утворення в легенях.

Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень

За життєвими показаннями:

• профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);

• напружений клапанний пневмоторакс.

Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):

• фіброзно-кавернозний туберкульоз — односторонній чи двохсторонній (не більше 2-х долей);

• циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;

• деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії ;

• рецидивуюче кровохаркання;

• хронічна емпієма плеври;

• синдроми здавлення при первинному туберкульозі.

Прямі показання:

• туберкульома;

• некурабельні залишкові зміни в легенях — бронхоектази, зруйнована частка легені (легеня), виражений стеноз бронху;

• сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів);

Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):

• дисемінація неясної етіології;

• округла тінь в легені;

• плеврит неясної етіології;

• гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.

Типи та об’єми операцій на органах грудної клітини

• резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;

• торакопластика;

• плевректомія, декортикація легені.

• кавернотомія.

• біопсія легені.

• біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

• торакоскопічне втручання.

Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс.тому, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.

4 Моніторінг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування

У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов’язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування, своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов’язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 14 і 15.

Таблиця 14 — Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік обов’язкових обстежень

Показники моніторингу	Кратність проведення
РГ ОГП оглядова і бокова	1 раз в 2 міс *
Томографічне обстеження	1 раз в 2 міс до загоєння порожнин розпаду, а також при виписці, після загоєння раз в 3-4 міс
Загальний аналіз крові	1 раз на міс в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу лікування
Загальний аналіз сечі	1 раз на міс в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу лікування
Біохімічний аналіз крові	1 раз на міс в інтенсивну та 1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу
Дослідження харкотиння та іншого патологічного матеріалу, залежно від локалізації туберкульозного процесу (промивних вод бронхів, виділень з носу, змивів з трахеї та гортані, плевральної рідини)	На початку лікування триразове обстеження матеріалу на МБТ, та триразове дослідження матеріалу шляхом засіву на живильні середовища з обов’язковим визначенням чутливості МБТ, в подальшому кожен місяць дворазове аналогічне дослідження до припинення виділення МБТ та загоєння каверн.**
Фібробронхоскопія	1 раз в 2 міс у хворих з туберкульозним процесом у бронхах
ЕКГ	На початку та в кінці лікування
ФЗД	На початку та в кінці лікування
Група крові та резус фактор, цукор в крові та сечі, Hbs-Ag, СНІД, реакція Вассермана.	На початку лікування та за показаннями

Примітки:

* РГ ОГП оглядова і бокова при туберкульозі носу, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів проводиться на початку та в кінці лікування;

** плевральна рідина обстежується на початку лікування.

Таблиця 15 — Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік додаткових обстежень

Показники моніторингу	Кратність проведення
КТГ	За показаннями
МРТ
ФБС
Пункція плевральної порожнини
Імунологічне обстеження крові	На початку та в кінці лікування
Огляд окуліста, невропатолога, ЛОРа	За показаннями

Побічні реакції виникають як від окремих протитуберкульозних препаратів, так і від їх комбінацій на будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Їх реєструють при об’єктивному обстеженні хворого (опитуванні, огляді та дослідженні крові, сечі, мокротиння). Протитуберкульозні препарати I ряду переносяться набагато краще, ніж II ряду, які викликають значну кількість побічних реакцій (таблиці 16,17).

Таблиця 16 — Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду

Препарати	Побічні реакції		Методи реєст-рації побічних ефектів	Методи корекції
	Часті	Рідкі
1	2	3	4	5
Піразина-мід	Диспепсич-ні явища (нудота, анорексія, блювота), почервонін-ня шкіри.	Гепатит, артралгія, збудження, алергічні реакції (дерматит, еозинофілія).	Огляд і опитування хворого, біохімічне дослідження крові, загальний аналіз крові.	При вираженій реакції відміна препарату. Приз-начення дезінто-ксикаційних, антигістамінних препаратів, гепа-топротекторів.
Етамбутол		Ретробульбарний неврит, крововилив у сітківку, за-паморочення, голо-вний біль,парестезії, диспепсичні явища.	Огляд окуліста, невропатолога	Припинити прийом.