14 Монітурування

Моніторування туберкулзьоу проводять за критеріями ефективності, які нгаведені в таблиці 29.

Таблиця 29 — Критерії ефективності лікування хворих на туберкульоз

Ефектив-не лікуван-ня	Вилікування	Завершений повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища
	Припинення бактеріови-ділення	Завершений повний курс лікування, припинилося бактеріовиділення (підтверджене не менш ніж 2-ра-зовим дослідженням методом мікроскопії та культуральним), але деструкції (каверни) не загоїлися.
Завершене лікування		Завершений повний основний курс антимікобактеріа-льної терапії, але немає доказів вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на наяв-ність МБТ, немає томографічного підтвердження заго-єння каверн, спеціальних досліджень у осіб із поза-легеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям “вилікування” і “неефективне лікування”.
Неефективне (невдача) лікування		Завершений повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а у хворого, який не виділяв МБТ і не мав деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися)
Перерване лікування		Перерва в прийомі протитуберкульозних препаратів складала 2 місяці і більше та незавершений основний курс антимікобактеріальної терапії. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначають повторний курс антимікобак-теріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.
Продовжує лікування		Незавершене лікування або вже завершений основний стандартизований курс лікування був неефективним і лікування продовжено.
Вибув/Переведений		У разі зміни хворим місця проживання або переводу в інший район, однак невідомі результати його лікування.
Летальний наслідок		Смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то її не пов’язують з туберкульозом.

Примітка. “Ефективне лікування” і “Завершене лікування” об’єднують в “Успішне лікування”.

Якщо показники в області будуть значно відрізнятися від встановлених критеріїв якості буде проводитись експертна оцінка причин недостатньої ефективності лікування туберкульозу. Експертна оцінка буде проводитись комісією, в яку будуть входити представники інституту фтизіатрії і пульмонології та МОЗ України.

Після виліковування хворі спостерігаються за 5 категорією в протитуберкульозних диспансерах.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими — 10 років. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ — до 18-річного віку.

Група 5.2 — це особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.

До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.

До групи 5.4 відносять дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін їхнього спостереження 1–2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження — 1 рік.

До групи 5.5 відносять дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференційну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності.

Проміжна оцінка результатів ефективності лікування.

Проміжна оцінка результатів ефективності лікування туберкульозу проводиться після стаціонарного лікування у разі незавершеного основного курсу хіміотерапії:

Критерії проміжної оцінки ефективності лікування:

а) значне покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби – кашлю, харкотиння, нормалізація температури тіла, показників крові, припинення бактеріовиділення, загоєння каверн);

б) покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби, припинення бактеріовиділення при недостатній рентгенологічній динаміці, зменшення розмірів каверн, витончення їх стінок, загоєння частини каверн, повне або часткове розсмоктування інфільтрації і вогнищ дисемінації);

в) часткове покращання (зменшення клінічних проявів хвороби, зменшення масивності бактеріовиділення, часткове розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін, часткова регресія каверн);

г) стан без змін;

д) погіршення;

є) смерть.

Розрахунок потреби у протитуберкульозних препаратах 1 ряду.

Необхідна кількість протитуберкульозних препаратів 1 ряду для регіону (міста, області) розраховується за формулою 1:

Кількість

протитуберкульозних = Кількість хворих х кількість таблеток х 2 (запас) (1)

препаратів 1 ряду

Кількість хворих розраховують за наступною формулою:

Кількість хворих= кількість хворих на туберкульоз, + 10 % від їх кількості (2)

які були виявлені у минулому році

Кількість таблеток протитуберкульозних препаратів 1 ряду розраховують за стандартними вищими дозами для щоденного прийому на стандартний курс залежно від категорії. (таблиця 8).

Розрахунок потреби у протитуберкульозних препаратах 2 ряду.

Необхідна кількість протитуберкульозних препаратів 2 ряду для регіону (міста, області) розраховується за формулою 1 залежно від кількості хворих на мультирезистентний туберкульоз серед хворих 1, 2 та 4 категорій у цьому регіоні.

Якщо по області немає даних про частоту мультирезистентності у різних категорій хворих, можливо використовувати середні дані по Україні:

• частота мультирезистентності серед хворих 1 категорії становить 2 %;

• частота мультирезистентності серед хворих 2 категорії становить 30 %;

• частота мультирезистентності серед хворих 4 категорії становить 70 %.

Кількість хворих — це сумарна кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз (згідно даних по регіону або середніх показників по Україні) серед хворих 1, 2 і 4 категорій, які були зареєстрованими у регіоні у минулому році.

Кількість таблеток протитуберкульозних препаратів 2 ряду розраховують за стандартними вищими дозами для щоденного прийому (таблиці 9, 10).

Потребу в препаратах 2 ряду розраховують наступним шляхом.

Аміноглікозиди потрібні для 100 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості аміноглікозидів канаміцин складає 70%, амікацин — 30%. Призначають по 1,0 г протягом 6 міс.

Етіонамід (протіонамід) потрібний для 100 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості препарату етіонамід складає 50:%, протіонамід —50 %. Призначають по 0,5 г протягом 12 міс.

Фторхінолони потрібні для 100 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості препарату внутрішньовенна форма складає 20%, таблетована форма — 80%. Офлоксацин складає 50:% від загальної кількості фторхінолонів, левофлоксацин — 30 %, ципрофлоксацин 20%.

Офлоксацин у розчині призначають внутрішньовенно 0,2 г протягом 2-х місяців, в таблетках — в дозі 0,8 г протягом 10 міс.

Левофлоксацин у таблетках призначають по 0,5 г протягом 12 міс. Ципрофлоксацин у таблетках призначають 1,0 г протягом 10 міс.

ПАСК потрібен для 50 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. З цієї кількості препарату внутрішньовенна форма складає 50%, таблетована форма — 50%. ПАСК призначають по 12,0 г протягом 12 міс.

Рифабутин потрібен 50 % хворих 2 категорії. Призначають по 0,3 г протягом 8 міс.

Кларитроміцин потрібен 30 % хворих на мультирезистентний туберкульоз. Кларитроміцин призначають по 0,75 г протягом 12 міс.

Література

1. Бялик И.Б. Современная фармакотерапия туберкулеза //Журнал практичного лікаря. – 1999. – № 2. – С. 45 – 49.

2. Возможности режимов полихимиотерапии в предупреждении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и повышении результатов лечения больных деструктивным туберкулезом легких / Й.Б.Бялик, Л.М.Циганкова, Ж.Е.В’ялих, Н.А.Литвиненко // Український пульмонологічний журн. - 2003. – № 2.– С. 84 – 86

(Матеріали III з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України).

3. Диагностика и лечение туберкулёзного менингоэнцефалита у взрослых. — Львов, 1982. — 23 с. — (Методические рекомендации / Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Яновского, Львовский НИИ туберкулёза).

4. Дослідження бактеріостатичної активності крові під час проведення різних режимів поліхіміотерапії у хворих на деструктивний туберкульоз легень / Й.Б.Бялик, О.А. Журило, Ж.Е. В’ялих, М.Т. Клименко, С.І. Самойленко // Укр. хіміотерапевт. журн. – 2000. – № 3. – С. 26 – 29.

5. Застосування фторхінолонів для лікування туберкульозу легень. — Київ, 2000. — 14 с. — (Методичні рекомендації / Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи).

6. Клінічна класифікація, діагностика і лікування туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи (методичні рекомендації) / Панасюк В.О., Мельник В.П., Мельник В.М., Панасюк О.В. — Укр. хіміотерапевт. журн. — 2002. — № 3-4. — С.71-79.

7. Лікування туберкульозу / Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Ільницький І.Г., М’ясников В.Г. — Київ: Логос, 1996.

8. Ломаченков В.Д., Стрелис А.К. Физиотерапия при туберкулезе легких.— М.: Медицина, 2000.

9. Мельник В.П. Этиология и патогенез туберкулёза // Doctor. — 2002. — №4. — С. 17-20.

10. Мельник В.М. Организация противотуберкулёзных мероприятий в Украине // Doctor. — 2002. — №4. — С. 35-40.

11. Неспецифическая терапия больных туберкулёзом легких — Киев, 1982. — 22 с. — (Методические рекомендации / Киевский медицинский институт).

12. Панасюк А.В., Панасюк В.А. Внелегочной туберкулёз // Doctor. — 2002. — №4. — С. 44-48.

13. Петренко В.М. Лечение больных туберкулёзом // Doctor. — 2002. — №4. — С. 25-28.

14. Порівняльні дані про розповсюдженість туберкульозу та ефективність діяльності протитуберкульозних закладів України за 2001 та 2002 рр. — Київ, 2003. — (Академія медичних наук України центр медичної статистики України, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського).

15. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова – Москва, 2002 – 382 с.

16. Процюк Р.Г. Профилактика туберкулёза // Doctor. — 2002. — №4. — С. 29-34.

17. Стратегія лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз легень. — Київ,

2003. — 20 с. — (Методичні рекомендації / Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г Яновського).

18. Туберкулез /Под. ред. А.Г. Хоменко. — М.: Медицина, 1996. – 356 с.

19. Туберкулёз: Учебное пособие / под ред. проф. Н.А. Васильева — М.: Медицина, 1990.

20. Туберкульозний менингоэнцефалит / Іванюта О.М., Пилипчук Н.С., Назаренко В.Г., Панасюк А.В., Кривобоков С.О. — Київ: Здоров’я, 1987.

21. Туберкулёз / Под ред. д.м.н. М.И. Перельмана. — М.: Медицина, 1999. — 208 с. — (В помощь практикующему врачу).

22. Туберкульоз позалегеневої локалізації / Фещенко Ю.І., Ільницький І.Г., Мельник В.М., Панасюк О.В. — Київ: Логос, 1998.

23. Туберкулёз. Клиника, диагностика, лечение / Под. ред. проф. А.К. Асмолова. — Одесса, 2001.

24. Фещенко Ю.И. Ситуация с туберкулёзом в Украине // Doctor. — 2002. — №4. — С. 11-14.

25. Фрейдович А.І. / Интенсивное комбинированное лечение туберкулёза. — М.: «Триада-Х», 1999.

26. Шебанов Ф.В. Туберкулёз — М., “Медицина”, 1976.

27. Черенько С.А. Диагностика туберкулёза органов дыхания // Doctor. — 2002. — №4. — С. 21-24.

28. Ященко Б.П. Комплексное лечение больных туберкулезом легких — К., «Здоров’я», 1975.

29. Incidence of Serious Side Effects from First-Line Antituberculosis Drugs among Patients Treated for Active Tuberculosis / D. Yee, C. Valiquette, M. Pelletier et all. // Am. J. of Resp. and Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 167. — P. 1472 – 1477.

30. Farmer P. Managing multidrug-resistant tuberculosis // J. Resp. Dis. — 2000. — № 1. — P. 233 – 238.

31. Lodenkemper R., Sagebiel D., Brendel A. Strategies against multidrug – resistant tuberculosis // Eur. Respir. J. — 2002. — V. 20, suppl. 36. — P. 66 – 67.

32. Snider D.E., Cactro K.U. The global threat of drug-resistant tuberculosis // New Engl. J. of Med. — 1998. — V. 338, №. 23. — P. 1689 – 1690.

РЕЗЮМЕ

Методичні рекомендації “Стандарти діагностики і лікування туберкульозу” розроблені з метою уніфікації і оптимізаціх медичної допомоги хворим на туберкульоз та забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Методичні рекомендації спираються на сучасні нормативні документи з діагностики і лікування туберкульозу, затрерджені в Україні (Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. ”Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів”) та міжнародні рекомендації до національних програм контролю туберкульозу (World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistancе Surveillance).

В методичних рекомендаціях наведений обов’язковий та додатковий перелік діагностичних обстежень у хворих на туберкульоз як у закладах загальної медичної мережі, так і в протитуберкульозних диспансерах, наведені стандартні режими та схеми хіміотерапії, критерії ефективності та якості лікування туберкульозу. Наведений перелік обов’язкових обстежень у процесі лікування хворих на туберкульоз. Враховані особливості ведення хворих на різні форми туберкульозу.

Представлений розрахунок потреби у протитуберкульозних препаратах 1 і 2 ряду.