2. 2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі

Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 4) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозу) і визначених наказом Мінздраву.

Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.

Таблиця 3 — Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз

Бронхолегеневі симптоми	Симптоми інтоксикації, які тривають понад 2 тижні
Кашель сухий або з виділенням харкотиння понад 2 тижні	Фебрильна, субфебрильна температура
Біль в грудній клітині, що пов’язана з диханням	Схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість
Кровохаркання, легенева кровотеча	Слабкість

Таблиця 4 — Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Контакти з хворими на туберкульоз	Соціальні групи ризику	Медичні групи ризику
Сімейні та побутові	Особи без визначеного місця проживання	Пацієнти з професійними захворюваннями легень
Професійні	Мігранти, біженці,переселенці	Хворі на цукровий діабет
Нозокоміальні	Алкоголіки, наркомани, безробітні	Хворі, які постійно приймають сис-темні глюкокортикоїди, цитостатики
Пенітенціарні (СІЗО, тюремні).	Особи, які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ	ВІЛ-інфіковані
		Рентгенпозитивні

Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків мокротиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цилю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії).

Анамнез. Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.

Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім’ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.

Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризика туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків.

Фізикальне обстеження. Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак — характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значній кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може відзначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопузирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно — ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит).

Клінічний аналіз крові. Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, палочкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відстутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом.

Мікроскопія мазка по Циль-Нільсену. Специфічний для туберкульозу метод, який дозволяє виявити збудника захворювання — Micobacterium tuberculosis. Мазок зафарблюють карбол фуксином Циля і мікроскопіюють із імерсіонною системою не менш 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 мікобактерій в одному полі зору імовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявить Micobacterium tuberculosis методом мікроскопії їхня кількість у 1 милілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 10⁵ мікроорганізмів.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).

Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхнедольової локалізації, поширена — нижнедольова.

При тривалому плині туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброза, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати.

При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлених утворень незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.

Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:

а) при виявленні кислотостійких бактерій (КСБ) хоча б у 1 аналізі мокротиння і наявності

рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу;

б) у випадку, якщо кислотостійкі бактерій не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків

мокротиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу;

в) у випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків

мокротиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.