Глава 3

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

В последние годы в гинекологии большое внимание уделяет­ся вопросам эндокринологических нарушений. Этому способст­вует как улучшение диагностики, так и успешный поиск путей коррекции нарушений. Условно выделяют следующие группы эндокринных гинекологических заболеваний: аменореи, дис­функциональные маточные кровотечения, нейроэндокринные синдромы, патология перименопаузы.

3.1. Аменореи

Аменорея - это отсутствие менструаций после 16 лет или их исчезновение на 6 месяцев и более в возрасте до 45 лет.

Физиологическая аменорея - отсутствие менструаций до пе­риода полового созревания (до 16 лет), после менопаузы (после 45 лет), в период беременности и лактации. Патологическая аменорея - отсутствие менструаций в возрасте от 16 до 45 лет в течение 6 месяцев и более, при этом наличие 2-3 менструаций в год не дает оснований снимать диагноз.

Истинная аменорея - отсутствие менструаций в связи с на­рушением циклических изменений эндометрия, обусловленных эндокринной патологией. Ложная аменорея - отсутствие маточ­ных кровянистых выделений из половых путей в связи с наруше­нием их проходимости, обусловленное чаще всего атрезией дев­ственной плевы, влагалища или цервикального канала. Менстру­альная кровь из матки наружу не выделяется, а скапливается во влагалище (гематокольпос), в матке (гематометра) и в трубах (гематосальпинкс). При ложной аменорее происходят цикличе­ские изменения во всех звеньях репродуктивной системы.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций в период по­лового созревания (до 16-18 лет). Вторичная аменорея - исчез­новение менструаций после их появления в возрасте от 16 - 18 до 45 лет. Первичная и вторичная аменореи могут быть обуслов­лены патологией различных уровней регуляции репродуктивной функции (центральная нервная система и гипоталамо-гипофизарная область, яичники, надпочечники, щитовидная же­леза, матка) и разными формами эндокринной патологии.

3.1.1. Первичная аменорея

Первичная аменорея возникает обычно при врожденной па­тологии как наследственного характера, так и обусловленной воздействием вредных факторов в период внутриутробного раз­вития и раннего постнатального периода.

Данная патология может иметь место у лиц с половым ин­фантилизмом или с некоторыми признаками полового созрева­ния, с нарушениями физического развития и процессов роста или без этой патологии и, наконец, при наличии полового созрева­ния, развивающегося по женскому или мужскому типу. В зави­симости от уровня поражения первичная аменорея может быть гипер- или гипогонадотропной.

Первичная аменорея яичникового генеза (гипергонадо-тропный гипогонадизм). Дисгепезия половых желез - врож­денный дефект развития половых желез или их полное отсутст­вие, что чаще обусловлено хромосомными аномалиями (количе­ственная или структурная патология половых хромосом). Харак­терен высокий уровень гонадотропинов и резкая гипоэстрогения.

«Чистая» форма дисгенезии гонад характеризуется выра­женным половым инфантилизмом у женщин с нормальным или высоким ростом при отсутствии соматических аномалий разви­тия. Больные имеют женский фенотип с телосложением по ин­терсексуальному (увеличена окружность грудной клетки и уменьшены поперечные размеры тела) или евнухоидному (уве­личены размеры грудной клетки и ног и уменьшены размеры та­за) типу. У них отсутствуют или существенно недоразвиты вто­ричные половые признаки: скудное оволосение в лобковой и подмышечной областях, недоразвиты молочные железы, наруж­ные половые органы, матка, атрофичная слизистая половых ор­ганов.

Типичная форма (синдром Шерешевского - Тернера) харак­теризуется тотальным половым инфантилизмом у женщин с рос­том не более 150 - 155 см, наличием множества соматических аномалий развития (непропорционально большая грудная клетка, короткая шея со складками, деформации черепа и локтевых сус­тавов, низкое расположение ушей с дефектом хряща, дефекты сердечно-сосудистой системы, мочевыводящих путей, остеопороз и нарушение формы костей). В пубертатном возрасте у боль­ных не появляются вторичные половые признаки: отсутствует оволосение в подмышечных и лобковой областях, не развиты молочные железы, большие и малые половые губы, матка и вла­галище, рудиментарные гонады.

«Смешанная» форма дисгенезии гонад - одна из форм интер­сексуализма (истинный гермафродитизм). Характеризуется не­определенным фенотипом. При женском фенотипе имеют место интерсексуальное строение половых органов и гипертрофия кли­тора. При мужском фенотипе в брюшной полости определяется матка с трубами. Гонады у таких больных имеют смешанное строение: с одной стороны рудиментарная в виде соединитель­нотканного тяжа гонада, с другой - недоразвитое яичко, а также недифференцированные половые железы и матка. Больные со «смешанной» формой имеют чаще высокий рост, молочные же­лезы не развиты, оволосение на лобке выражено, отмечаются ги­пертрихоз и низкий тембр голоса, высокий уровень гонадотро­пинов с содержанием женских и мужских половых стероидных гормонов на уровне нижней границы мужской нормы.

В диагностике дисгенезии гонад важное значение име­ют общеклинические данные, результаты осмотра и дополни­тельных методов исследования: УЗИ, определение полового хроматина и кариотипа, лапароскопия и лапаротомия с биопсией гонад, гормональные исследования с проведением функциональ­ных гормональных проб.

Лечение дисгенезии гонад должно проводиться совместно с эндокринологом, генетиком, хирургом, урологом и психоло­гом. Особенно важен такой комплексный подход при выборе тактики и методов лечения в случае выраженной интерсексуаль­ности (несоответствия хромосомному полу) половых органов. Основной целью лечения является предотвращение психосексу­альных конфликтов. Для этого должен быть правильно выбран «паспортный» пол, соответственно ему скорригированы наруше­ния половых органов и обеспечена возможность половой жизни.

Основные направления при лечении дисгенезии гонад: хирур­гическая коррекция соматических аномалий развития; мероприя­тия по коррекции низкого роста; формирование вторичных поло­вых признаков; психотерапевтические воздействия; заместитель­ная гормональная терапия на протяжении длительного времени (возможно весь детородный период).

Прогноз при дисгенезии гонад в аспекте восстановления специфических женских функций неоднозначен. Таких больных следует относить в группу абсолютного риска по бесплодию.

Тестикулярпия феминизация (синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм). Заболевание обусловлено генной па­тологией, при которой вследствие ферментных нарушений муж­ские гонады неполноценны, и при недостаточном уровне тесто­стерона не происходят процессы сперматогенеза. В связи с этим при отсутствии дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу они формируются по женскому.

Больные имеют женский фенотип с типично женскими ли­цом, фигурой, психикой. Молочные железы развиты хорошо, на­ружные половые органы соответствуют женскому типу, но со слабым оволосением или его отсутствием. Влагалище имеет вид слепого мешка различных размеров (от нормальной длины до полного отсутствия). Матка и трубы обычно отсутствуют. В брюшной полости или в паховых грыжах обнаруживаются недо­развитые семенники. Иногда может иметь место гипертрофия клитора и опускание яичек в половые губы.

Диагностика при рождении невозможна, так как наруж­ные половые органы нормально развиты. Выявляется заболева­ние в период полового созревания или позже, когда больные об­ращаются к врачу по поводу отсутствия менструаций или за­труднений при половой жизни.

Лечение заключается в удалении дисгенетических яичек и последующем пожизненном назначении гормональной терапии. При гипертрофии клитора и других аномалиях в строении на­ружных половых органов показана их хирургическая коррекция.

Гипофункция яичников - собирательное понятие патологи­ческих состояний, проявляющихся яичниковой недостаточно­стью. Причины гипофункции яичников: острые и хрониче­ские инфекции (коревая краснуха, паротит, туберкулез и др.), различные виды облучения, алиментарные факторы (недостаточ­ное питание, отсутствие витаминов). Они приводят к морфологи­ческим нарушениям яичников (склерозирование, клеточная ин­фильтрация, фиброз и рубцевание) и к патологии синтеза гормо­нов. В процесс вторично вовлекаются другие органы репродук­тивной системы, и развивается определенный симптомокомплекс яичниковой недостаточности. Прогноз зависит от степени тяже­сти яичниковой недостаточности, сроков ее возникновения и эф­фективности проводимых мероприятий по лечению.

Клиническая картина яичниковой недостаточности, возникшей до периода полового созревания, характеризуется поздним и недостаточным развитием первичных и вторичных половых признаков. Гипофункция яичников, возникшая в дето­родном возрасте, проявляется гипотрофическими изменениями в половых органах, увяданием вторичных половых признаков, в тяжелых случаях - с нейропсихическими, вегетативно-сосудис­тыми и эндокринно-обменными нарушениями.

Диагностика основана на данных осмотра, результатах гормональных и других методов исследования. При гормональ­ных исследованиях выявляется высокое содержание гонадотропных гормонов, низкий уровень эстрогенных соединений и про­гестерона. Для гипофункции до полового созревания характер­ны: евнухоидное телосложение, высокий рост, позднее наступле­ние менархе, недостаточно выраженные половые признаки, не­доразвитые половые органы.

Гипофункция яичников, возникшая после полового созрева­ния, вначале может сопровождаться лишь гипоменструальным синдромом, бесплодием или невынашиванием. И только при продолжительном течении болезни возникают аменорея, гипопластические процессы в половых органах и нивелирование вто­ричных половых признаков.

Лечение проводится поэтапно: I этап - терапия направлена на стимуляцию созревания половых органов девочки; II этап -лечение предусматривает создание циклического функциониро­вания репродуктивной системы с циклической трансформацией эндометрия; III этап проводится при необходимости выполнения генеративной функции; IV этап направлен на реабилитацию и профилактику рецидивов болезни.

Синдром истощения яичников (преждевременный климакс, преждевременная менопауза, преждевременная недостаточность яичников) - разновидность гипофункции яичников, наблюдается в 30 - 40 лет. Заболевание может развиться под влиянием на­следственных и средовых факторов, воздействующих в период внутриутробного развития: инфекции (токсоплазмоз, коревая краснуха, туберкулез, ревматизм), патология во время беремен­ности (гестозы, инфекция, интоксикация и стрессы), профессио­нальные и бытовые вредные факторы.

Клинически заболевание начинается с внезапно развившейся аменореи, а затем присоединяются множественные симптомы, как при климактерическом синдроме. Развиваются гипотрофиче-ские процессы в половых органах: уменьшаются в размерах мат­ка, яичники, молочные железы, истончается слизистая. Отмеча­ются резкое снижение содержания половых стероидных гормо­нов, особенно эстрадиола, и выраженное повышение (в 3 - 10 раз) уровня гонадотропных гормонов.

Лечение больных с синдромом истощения яичников на­правлено на устранение симптомов, улучшение общего состоя­ния и самочувствия больной, профилактику остеопороза и дру­гих нарушений, связанных с гипоэстрогенией. Поэтому больным показана заместительная циклическая гормональная терапия или применение синтетических эстроген-гестагенных соединений, как при климактерическом синдроме, до сроков естественной менопаузы.

Синдром резистентных яичников характеризуется их гипо­функцией. Среди причин предполагается влияние наследствен­ных и средовых факторов (облучение, цитотоксические фарма­кологические средства, другие вредные факторы), аутоиммунные поражения.

Заболевание развивается в возрасте 25 - 35 лет и характери­зуется аменореей (чаще вторичной), бесплодием при развитых первичных и вторичных половых признаках и высоком уровне гонадотропных гормонов. Яичники почти нормальных размеров с сохраненным фолликулярным аппаратом, но сниженным со­держанием половых стероидных гормонов. Периодически могут иметь место менструальноподобные выделения.

Лечение синдрома резистентных яичников не достаточно изучено. Имеются указания на эффективность физиотерапевти­ческих процедур, циклической гормональной терапии, кломифе-на цитрата, аналогов рилизинг-гонадотропных факторов (дека-пептид, золадекс) с гонадотропинами.

Первичная аменорея центрального генеза (гипогонадо-тропный гипогонадизм). Первичная аменорея центрального ге­неза характеризуется снижением уровня гонадотропных гормо­нов, а затем и половых стероидных гормонов в связи с развив­шейся вторичной яичниковой недостаточностью, отчего они объединяются термином «гипогонадотропный гипогонадизм».

Причиной заболевания является гипоталамо-гипофизарная недостаточность и патология центральной нервной системы. Центральные нарушения могут быть функционального или орга­нического характера (воздействие различных вредных факторов в период внутриутробного развития, родовые и постнатальные травмы, различные острые и хронические инфекции, опухоли ги-поталамических структур и др). Многие экстрагенитальные забо­левания (сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой систе­мы) нередко также обусловливают первичную аменорею цен­трального генеза.

Клинически больные с первичной аменореей централь­ного генеза характеризуются высоким ростом, евнухоидным те­лосложением с длинными конечностями и коротким туловищем, уменьшенными размерами таза. У девушек нарушается форми­рование женского фенотипа и вторичных половых признаков, особенно молочных желез. Отмечаются гипоплазия наружных и внутренних половых органов, изменения костной системы (ги-перостоз лобной и теменных костей, утолщение, утончение или остеопороз турецкого седла).

Лечение при органическом (опухолевом) поражении гипо-таламо-гипофизарной области - оперативное. Всем больным требуются общеукрепляющие мероприятия (рациональное пита­ние, витамины, ЛФК, физиотерапия). По показаниям назначают­ся противовоспалительная терапия, санация отдельных очагов инфекции, лечение экстрагенитальных заболеваний. Из гормонов показаны гонадотропные средства (гонадолиберии, кломнфена цитрат, пергонал, профазы), циклическая гормональная терапия.

Прогноз по восстановлению менструальной и тем более генеративной функции не всегда благоприятный. В легких случа­ях восстановление менструальной функции наступает при прове­дении общеукрепляющих мероприятий. В последующем такие больные нуждаются в оптимальной длительной диспансериза­ции, поскольку у них часто наблюдаются бесплодие, невынаши­вание беременности и другие осложнения.