11.1. Принципы медикаментозной терапии

Для медикаментозного лечения в гинекологии чаще приме­няются антибактериальные, кровоостанавливающие, обезболи­вающие средства, иммунокорректоры, биостимуляторы и др.

Обезболивающие средства используются для симптоматиче­ского лечения при болях после операции, заболеваниях с выра­женным болевым симптомом (онкология, альгодисменорея, эн-дометриоз, воспалительные процессы и др.). Для анальгезии применяются наркотические {морфин, промедол), ненаркотиче­ские анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол), спазмоли­тики (папаверин, но-шпа), местные анестетики (лидокаин, ане­стезин) и их сочетания. Препараты с успокаивающим эффектом (валериана, пустырник, димедрол, диазепам) усиливают дейст­вие анальгетиков. Важно помнить, что своевременное обезболи­вание является профилактикой болевого шока, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

При кровотечениях применяются средства, действующие на различные звенья патогенеза. Используются препараты, повы­шающие свертываемость крови (внутримышечно викасол, дици-пон, этамзилат; внутрь отвар листьев крапивы, настойку водя­ного перца; внутрь и внутривенно препараты кальция). Широко назначаются средства, действующие на сократительную способ­ность матки (внутривенно и внутримышечно метилэргометрин, окситоцин, внутримышечно эрготал, питуитрин; внутрь отвар травы пастушья сумка, за щеку дезамииоокситоцин). Для оста­новки кровотечения местно применяются аминокапроновая ки­слота, пленки с фибриногеном, гемостатические губки. Адек­ватное лечение кровотечения (устранение причины, применение патогенетических средств, восполнение кровопотери) способст­вует профилактике геморрагического шока, нарушений гемоди­намики, приводит к быстрейшему восстановлению сил организма.

Антибактериальное лечение может носить общий и мест­ный характер, иметь профилактическую (в послеоперационный период) и лечебную значимость (при воспалительных процессах женских половых органов, инфицированном аборте). Цель мест­ной терапии - предупреждение генерализации инфекционного процесса, уничтожение микроорганизмов в очаге. Для общего воздействия препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, внутрь (per os); а местно - в полость матки, брюшную полость, во влагалище, уретру, прямую кишку, на слизистые шейки матки, промежность и т. д. Формы выпуска: растворы для наружного применения, для внутреннего, внутримышечного, внутривенно­го, внутриполостного введения, таблетки, капсулы, суспензии, мази, кремы, свечи, пленки.

Антибиотикотерапия осуществляется по общим принципам, с учетом возбудителя и его чувствительности (лро­водится посев отделяемого половых путей), фармакокинетики и фармакодинамики лекарства, адекватными разовыми, суточными и курсовыми дозами, с профилактикой кандидоза противогриб­ковыми препаратами (нистатин, канестен) и коррекцией дис-бактериоза кишечника и половых путей (бифидум бактерии, би-фикол, лактобактерин). Рекомендуется проведение внутрикожной пробы на антибиотики с целью предупреждения аллергиче­ских реакций. На сегодняшний день в гинекологической практи­ке применяются антибиотики всех групп: пенициллины (пени­циллин, ампициллин), цефалоспорины (цепорин, клафоран, кеф-зол), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), аминогликози-ды (гентаыицин, канамицин), макролиды (эритромицин, олеан-домицин). Назначение антибиотиков широкого спектра действия обусловлено наличием сочетанной инфекции. При устойчивости микроорганизмов к проводимой терапии применяют антибиоти­ки резерва (рифампицин и др.).

Сульфаниламидные препараты (сульфадиметок-син, этазол и др.) назначаются при непереносимости антибиоти­ков, а также в сочетании с ними для усиления противовоспали­тельного эффекта.

Приоритет в профилактике инфицирования принадлежит антисептикам, им отводится также важная роль в лечении инфекции. При выборе антисептического средства принимается во внимание ингибирующая доза, устойчивость микроорганиз­мов, время и способ обработки. Чаще в гинекологии применяют­ся растворы для спринцеваний, орошений, влагалищных и сидя­чих ванночек, обработки мочеполовых путей, порошки для при­сыпок, влагалищные тампоны и свечи, ректальные клизмы. К ан­тисептикам относятся: хлоргексидин, димексид, йодопирон, фе­нол, борная кислота, протаргол, фитонциды (ромашка, мать-и-мачеха, шалфей) и др.

Изпротивопаразитарных средств в гинекологии применяется метронидазол для лечения трихомониаза, смешан­ной и анаэробной инфекции. Назначается он внутрь, местно и внутривенно. Левамизол, декарис используются как противогли­стные лекарства и как стимуляторы иммунитета.

Противовоспалительное лечение должно быть комплекс­ным, включать использование антибактериальных, десенсибили­зирующих (димедрол, тавегил, кетотифен), нестероидных противовоспалительных (аспирин, индометацин, ортофен), иммунокорригирующих препаратов, биостимуляторов, фермен­тов и других средств.

Биостимуляторы (тканевая терапия) - лечение препаратами животного (плазмол, актовегин) или растительного (алоэ, гуми-золь, ФиБС) происхождения, активирующими обмен веществ, сопротивляемость организма. Они используются для лечения воспалительных процессов.

Ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, лидаза) нашли свое место в арсенале средств для лечения воспалитель­ных процессов женской половой сферы, спаечного процесса ор­ганов малого таза, бесплодия. Применяются внутрь, местно для гидротубаций, электрофореза, на рану при нагноении.

Нпфузиоппая терапия показана с целью: дезинтоксикации при воспалительных заболеваниях, в послеоперационный пери­од; заместительной терапии - при кровопотерях; улучшения рео­логических свойств крови и микроциркуляции - до, во время и после операции, при опухолях, ДВС-синдроме; парентерального питания - при тяжелом состоянии больной и отсутствии возмож­ности приема пищи. Производится введение кристаллоидных и коллоидных растворов, альбуминов, аминокислот.

Витаминотерапия применяется как общеукрепляющее лечение при патологии гениталий воспалительного характера, как этап лечения эндокринной патологии, задержки развития, мастопатии.

Средства для иммупокоррекции можно разделить на препа­раты для коррекции Т- (левамизол, тималин, метилурацил) и В-клеточного {витамины С и А, спленин, иммуноглобулин, ин­терферон, нашивная плазма, антистафилококковая плазма) иммунодефицитного состояния. Различают также специфиче­скую и неспецифическую иммунотерапию.

К специфической иммунотерапии относятся лечение сыво­ротками и вакцинотерапия. Вакцинотерапия - создание активного иммунитета против инфекции путем введения вакци­ны. Реакция на введение может быть в виде гиперемии в месте инъекции (местная), усиления выделений и боли (очаговая), не­домогания, повышения температуры (общая). Противопоказания к вакцинации: туберкулез, тяжелые заболевания почек, печени, органические поражения сердечно-сосудистой системы, кахек­сия, беременность, аллергия. В гинекологии применяются внут­римышечно и внутрикожно поливалентная гоновакцина, солко-триховак. В стадии разработки находится вакцина против ВИЧ.

Серотерапия (пассивная иммунизация) проводится пу­тем введения сыворотки, полученной от животного после имму­низации его инфекционными возбудителями. Противопоказание -повышенная чувствительность к препарату. В гинекологии ис­пользуются с профилактической целью противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, противостолбнячный анаток­син при травмах половых органов, криминальных абортах, анаэроб­ной инфекции. Для экстренной профилактики непривитым людям вводят 1 мл противостолбнячного анатоксина подкожно, затем противостолбнячную сыворотку после внутрикожной пробы с 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, прилагаемой в отдельной ампуле. С лечебной целью вводят антистафилококковую плазму и иммуноглобулин при острых процессах (сепсис, перитонит и др.), вызванных стафилококком. Все проводимые прививки регист­рируются в специальном журнале и медицинской карте (истории).

Неспецифическая иммунотерапия повышает общую сопро­тивляемость и неспецифическую реактивность организма. В ги­некологии внутримышечно применяются продигиозан, пироге-нал. Аутогемотерапия - внутримышечное введение боль­ной ее собственной венозной крови с целью повышения иммуни­тета и гемостаза при воспалительных заболеваниях, дисфунк­циональных маточных кровотечениях. Курс и схему лечения на­значает врач. При лечении возможны повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание. Лактотерапия (внутримышечное введение молока) в настоящее время не про­водится из-за большой вероятности анафилактического шока.

Наряду с общепринятыми методами введения и применения лекарственных средств в гинекологии широко используется ме­стная терапия. Спринцевания, орошения, лечение теплом и хо­лодом, влагалищные ванночки описаны в параграфе о примене­нии физических факторов в гинекологии. Обработку шейки матки, влагалища, промежности, наружных половых органов проводят тампоном с дезинфицирующими растворами, антибио­тиками, заживляющими средствами и т. д.

Применение присыпок возможно после обработки влага­лища и шейки матки в зеркалах, просушивания сухим шариком. Порошок (осарсол, борная кислота, трихопол и др.) высыпают в сухое влагалищное зеркало и распыляют резиновой грушей. Присыпки также назначают на область ожогов, послеоперацион­ных ран (ксероформ, ферменты).

Лечение тампонами назначают при цервицитах, кольпи­тах, эрозиях и язвах шейки матки и влагалища, параметрите и других воспалительных процессах половой сферы. Тампоны го­товят из куска ваты, перевязывая его марлевой полоской с длин­ным хвостом для извлечения женщиной самостоятельно. Сначала проводят обработку влагалища или делают ванночку, затем сма­чивают тампон в лекарственном средстве (антибактериальные мази, эмульсии, растворы, масло шиповника, облепихи и т. д.), вво­дят во влагалище пинцетом и удаляют зеркала. Курс лечения -10-12 дней ежедневно или через день, время нахождения там­пона во влагалище - 4 - 12 ч.

Тампонада влагалища проводится для остановки кровотечения из шейки матки и влагалища при их травмах, рас­падающемся раке, шеечной беременности, а также в послеопера­ционном периоде. Тампон готовят из широкого бинта, сложенно­го втрое или вчетверо по длине и свернутого в клубок. Шейку матки обнажают в зеркалах, пинцетом берут конец бинта, туго тампонируют своды и все влагалище, постепенно выводя зерка­ло. Тампон используют как лечебное средство не более 12 ч или как первую помощь до момента, когда может быть проведено квалифицированное оперативное лечение.

Все препараты противопоказаны при ал­лергической реакции на них в анамнезе. Ана­филактический шок развивается в результате аллергической реакции, возникающей при повторном введении в организм ал­лергена любым путем (внутрь, внутривенно, местно и т. д.). Про­является немедленной генерализованной реакцией, сопровож­дающейся симптомами обструкции верхних дыхательных путей, одышкой, обмороком, гипотензией. Различают пять клиниче­ских форм: типичную, гемодинамическую, асфиктическую, церебральную и абдоминальную. Для типичной формы харак­терно остро возникающее чувство тревоги, жара, нехватки воз­духа, рвота, покалывание за грудиной, слабость, нитевидный пульс, тахикардия, при тяжелом шоке - потеря сознания, клини­ческая смерть. При других формах преобладают симптомы на­рушения сердечно-сосудистой системы (боль в сердце, наруше­ния ритма, падение давления), острой дыхательной недостаточ­ности, поражения ЦНС (потеря сознания, судороги, возбуждение или страх), острого живота (боли в эпигастрии, признаки раз­дражения брюшины).

Первая доврачебная помощь при анафилактиче­ском шоке: прекратить введение аллергена, уложить больную (голова ниже ног), освободить дыхательные пути, повернуть го­лову набок, выдвинуть челюсть; при отсутствии дыхания и серд­цебиения начать непрямой массаж сердца, искусственное дыха­ние; если аллерген вводился в конечность, то наложить на нее жгут; наладить внутривенное введение физиологического рас­твора, ввести внутримышечно и обколоть место инъекции 0,3 - 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина с 4 - 5 мл физиологиче­ского раствора; к месту введения аллергена приложить холод; срочно вызвать врача и реанимационную бригаду.

Лечение аллергических реакций и анафилактического шо­ка должно быть комплексным (вводят глюкокортикостероиды, сердечные средства, проводят ингаляцию кислорода, инфузион-ную терапию, при показаниях - методы реанимации).

Химиотерапия - применение медикаментозных средств, ока­зывающих цитотоксическое действие на опухоль. В основе ле­жит различие в строении нормальной и опухолевой тканей. В он-когинекологии чаще всего используются уиклофосфан, фтор-урацил, метотрексат, гщсплатин, этопозид, винкристин и др. Химиотерапевтические средства применяются по типу моно- или полихимиотерапии. При монотерапии вводится один из них, при политерапии - различные их сочетания. Лечение проводится курсами. Интервалы между ними должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса, и в то же время непродолжительными, чтобы не вызвать рези­стентности к ним.

Показания к химиотерапии: заболевания, лечение или ремиссия которых может быть достигнута только этим путем; профилактика метастазирования; перевод неоперабельной опу­холи в операбельную; паллиативная терапия.

Противопоказания: нечувствительная опухоль, кахек­сия, туберкулез, беременность, старческий и дошкольный воз­раст и др.

Отдельно выделяют гормоно- и физиотерапию.