4.3. Туберкулез женских половых органов

Генитальный туберкулез (рис. 25) вызывается микобактерия-ми туберкулеза и является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений туберкулезной инфекции организма. Пора­жение половых органов происходит вторично, в результате зано­са инфекции в основном гематогенным путем из легких, кишеч­ника и других очагов. Занесение возбудителя в половые органы чаще всего происходит в детском возрасте или в период полово­го созревания, но клинические признаки туберкулеза проявляют­ся в разные периоды жизни и зависят от воздействия факторов, снижающих сопротивляемость организма к инфекции и усили­вающих патогенность микобактерий.

Рис. 25. Туберкулез матки и ее при­датков

Классификация генитального туберкулеза:

• экссудативная форма, характеризующаяся поражением труб и брюшины с образованием серозного выпота, казеозно-серозных скоплений;

• продуктивно-пролиферативная форма со слабовыраженной экссудацией и преобладанием процесса образования туберкулез­ных бугорков;

• фиброзно-склеротическая форма - поздняя стадия процесса, для которой характерны склерозирование пораженных тканей, образование спаек, рубцов, внутриматочных синехий.

Клиническая картина туберкулеза половых органов весьма разнообразна. У большинства больных воспалительный процесс протекает на фоне скудной симптоматики, отличается длительным течением, частыми обострениями и отсутствием эффекта от обычной противовоспалительной терапии. Часто единственной жалобой больных является бесплодие (чаще пер­вичное) или нарушения менструальной функции. Нередко беспо­коят кратковременные или продолжительные боли внизу живота ноющего или тянущего характера, периодическое повышение тем­пературы. В настоящее время значительно реже (у 22,9 %) отмечает­ся острое начало заболевания с признаками туберкулезной ин­токсикации, характеризующейся высокой температурой, похуда­нием, ночным потом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.

Для генитального туберкулеза характерно несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и тяжестью ана­томических поражений. Маточные трубы поражаются у 100 % жен­щин с данной инфекцией, матка только у 25 - 30 %, яичники - у 6 - 10 %, а влагалище и вульва - крайне редко.

При туберкулезе придатков матки данные бимануального исследования существенно не отличаются от таковых при воспа­лительном процессе другой этиологии. Однако у некоторых больных могут определяться мешотчатые опухоли и четкообразные утолщения по ходу маточных труб, обширные плотные сра­щения их с тазовой брюшиной и малая болезненность при паль­пации; в области крестцово-маточных связок определяются мелкие четкообразные узелки.

Изменения, характерные для туберкулеза маточных труб, по­зволяет выявить гистеросальпингография: ригидность труб, множественные структуры, расширения, кальцификация в облас­ти труб, яичников, лимфатических узлов. Процесс, как правило, бывает двусторонним.

При туберкулезе матки поражается преимущественно ее слизи­стая оболочка, реже - миометрий. Туберкулезный эндометрит про­текает, как правило, без выраженных клинических проявлений. Ос­новная жалоба больных - нарушение менструальной функции.

При длительном течении заболевания происходит замещение слизистой оболочки матки соединительной тканью, образование спаек (синехий), которые деформируют полость матки, приводят к частичной или полной ее облитерации, следствием чего являет­ся развитие стойкой аменореи. При бимануальном исследовании тело матки нормальных размеров или уменьшено, подвижность его ограничена из-за спаечного процесса в малом тазу. При по­ражении миометрия тело матки может быть увеличено до разме­ров 5-6 недель беременности, редко больше.

Туберкулез шейки матки обычно развивается в результате рас­пространения специфического процесса эндометрия (нисходящий процесс). Чаще поражается слизистая оболочка цервикального кана­ла, реже - влагалищная часть шейки матки. Характерно образование бугорков под эпителием влагалищной части шейки матки или легко кровоточащих при дотрагиваниии язв неправильной формы, с подрытыми краями и дном, покрытым белесоватым налетом.

Туберкулез влагалища проявляется образованием болезнен­ных язв, напоминающих шеечные, обычно локализующихся на заднем своде и задней стенке влагалища.

Туберкулез вульвы - самая редкая форма генитального тубер­кулеза (0,5 - 2 % случаев). Выявляется в виде волчанки или язв на внутренней поверхности больших и малых половых губ и во­круг уретры.

Туберкулезный пельвиоперитонит может протекать в экссудативной форме с мало выраженными клиническими проявле­ниями. Экссудат всегда прозрачный, желтоватого или зеленова­того цвета, иногда серозно-кровянистый.

Слипчивая форма заболевания характеризуется высокой тем­пературой, болями в животе, выраженными диспептическими расстройствами и интоксикацией.

При казеозной форме пельвиоперитонита отмечается тяжелое течение заболевания с образованием гнойных или казеозных очагов в органах малого таза и брюшной полости.

Диагностика туберкулеза женских половых органов ос­нована на подробно собранном анамнезе, клиническом течении заболевания. У больных с подозрением на туберкулез гениталий могут быть указания на частые инфекционные заболевания в дет­ском и пубертатном возрасте (плеврит, пневмония, бронхоаденит и др.), воспалительные процессы придатков матки с первичной аменореей или без нее до начала половой жизни, контакты с больными туберкулезом, наличие остаточных специфических изменений или их последствий в легких, костно-суставной сис­теме или других органах.

Гинекологическое исследование является малоинформатив­ным для заболеваний туберкулезной этиологии.

Для подтверждения диагноза используют усовершенствован­ную пробу Коха, посевы выделений из половых путей, менстру­альной крови на микобактерии туберкулеза, рентгенологические и эндоскопические методы исследования, диагностическое вы­скабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованиями материала.

Лечение туберкулеза женских половых органов проводят в специализированных учреждениях-стационарах, противотубер­кулезном диспансере, санатории с учетом данных обследования на предмет выявления других очагов болезни.

Для противотуберкулезной терапии используют химиотерапевтические средства (изониазид, стрептомицин, тубазид, фти-вазид, метазид, самозид, ПАСК, канамицин, этамбутол, рифам-пицин и др.), обычно комбинации не менее двух препаратов, же­лательно бактерицидного действия с учетом их переносимости и эффективности. Параллельно с применением антибактериальных препаратов проводят общеукрепляющие мероприятия (назначе­ние витаминов, антиоксидантов, диетотерапия).

Современная эффективная противотуберкулезная химиотера­пия значительно сократила необходимость хирургических вме­шательств при туберкулезе женских половых органов.