5.5. Трофобластическая болезнь

Считается, что в основе развития трофобластической болезни лежит патология хориального эпителия плодного яйца и мате­ринского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гор­мональные нарушения). Частота трофобластической болезни со­ставляет 0,1 - 0,25 % всех беременных. Трофобластическая бо­лезнь включает пузырный занос и хорионкарциному (рис. 35).

Пузырный занос - это заболевание хориона, сопровождаю­щееся увеличением ворсин и превращением их в гроздевидные образования из пузырьков размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных ме­жду собой стебельками.

Полный пузырный занос развивается обычно в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех ворсин хориона. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных со­судов или их вообще нет.

Неполный (частичный) пузырный занос развивается после 3 месяцев беременности. Патологический процес охватывает толь­ко часть плаценты. Ворсины ее отекают, развивается гипер­плазия части трофобласта с во­влечением в процесс только синцитиотрофобласта. Непо­врежденные ворсины выгля­дят нормально, сохранена их васкуляризация. Плод погибает, если затронуто более трети пла­центы.

Инвазивпый (деструирующий) пузырный занос чаще развивается на фоне полного. ХарактеРис. 35. Хорионкарцинома тела мат- ризуется сохранением плацентарки и влагалища НОЙ структуры ворсин, проник- новением пузырьков в отпадающую слизистую, мышечную и се­розную оболочку матки, распространением по кровеносным и лимфатическим путям, попаданием в брюшную полость и пора­жением внутренних органов.

Клиническая картина характеризуется наличием признаков беременности. Обычно матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока. На фоне аменореи по­являются кровянистые выделения из половых путей, которые мо­гут быть продолжительными, обильными и приводить к анемии. В случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении ма­точных сосудов развиваются профузные кровотечения, требую­щие экстренных мероприятий. Продолжение кровянистых выде­лений из матки после удаления пузырного заноса является при­знаком хорионкарциномы. Даже в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза беременных (гипертензия, отеки, альбуминурия). Характерным для пузырного зано­са является образование у 50 - 60 % больных текалютеиновых кист в яичниках, которые после удаления пузырного заноса под­вергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.

При диагностике заболевание следует дифференциро­вать от самопроизвольного выкидыша, многоплодной и внема­точной беременности, многоводия, миомы матки, а также хори­онкарциномы. Диагноз ставится на основании клинических дан­ных, высоких уровней хорионического гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови, результатов ультразвукового исследо­вания. Окончательный диагноз устанавливается после гистоло­гического исследования соскоба из полости матки.

Лечение пузырного заноса заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуумаспирации. При больших размерах матки и развившемся крово­течении приходится прибегать к опорожнению матки с помощью малого кесарева сечения. В случае инвазивного пузырного зано­са производят экстирпацию матки без придатков.

Проведение химиотерапии (дактгшомицин, метотрексат) показано при больших размерах матки, пролиферирующем пу­зырном заносе, наличии текалютеиновых кист размером более 6 см, выраженном токсикозе, возрасте больных старше 40 лет, а также при сохранении высокого уровня хорионического гонадо­тропина в моче и крови в течение 1 - 2 месяцев, повторном пу­зырном заносе. Химиотерапия является также профилактическим мероприятием по развитию хорионкарциномы.

Диспансерное наблюдение и предохранение от бе­ременности после пузырного заноса необходимы в течение 1 - 2 лет.

Хорионкарцинома (хорионэпителиома) - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта и синци­тия ворсин хориона, а также из зародышевых клеток женских и мужских гонад (редко). Поэтому выделяют первичную опухоль яичников (тератогенная хорионкарцинома) у девочек до половой зрелости и у небеременных женщин, развившуюся из тератобла-стомы, а также вторичную - из трофобласта плодного яйца. Хо­рионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пу­зырного заноса, реже - после выкидыша, преждевременных и срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у перво­родящих, то хорионкарцинома - у многорожавших. Обычно пер­вичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.

По классификации ВОЗ, трофобластическая болезнь имеет четыре стадии: I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется; II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами; III стадия -метастазирование в легкие; IV стадия - метастатическое пораже­ние других органов.

Клиническая картина развивается через 3-4 месяца после окончания или прерывания беременности (за исключением тератогенной хорионкарциномы). Как правило, беременность протекает с какими-то осложнениями (пузырный занос, спонтан­ный выкидыш, внематочная беременность), и после нее сохра­няются кровянистые выделения из половых путей, не поддаю­щиеся терапии и приводящие к анемии, недомогание, боли внизу живота, головокружение, сердцебиение. Кровянистые выделения могут возникать из метастатических очагов в печени и кишечни­ке. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хори­онкарциномы может развиться лихорадочное состояние.

Важным признаком хорионкарциномы являются бели, возни­кающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом. Местно в области первичного очага или метастазов определяются уплот­нения. Узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет. Матка и молочные железы увеличены, яичники большие за счет текалютеиновых кист.

Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамне­за, клинических симптомов и вспомогательных методов исследо­вания.

Иммунологическими методами определяются хорионический гонадотропин и трофобластический 3-глобулин.

Рентгенологические исследования позволяют заподозрить и определить локализацию опухоли в матке, степень распростра­нения и метастазирования. При гистерографии отмечаются за­зубренность контуров и дефекты наполнения, свидетельствую­щие о наличии опухоли в матке. С помощью тазовой ангиогра­фии можно диагностировать не только субмукозные, как при гистерографии, но и другой локализации узлы хорионкарцино­мы. Рентгенография грудной клетки должна проводиться всем женщинам после пузырного заноса для выявления наиболее ран­них (легочных) метастазов.

Безопасные ультразвуковые исследования в значительной степени заменили рентгенологические методы. С их помощью удается определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, в динамике оценить эффективность химиотерапии.

Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы яв­ляется гистологическое исследование соскобов из матки. По­следние могут быть получены и с помощью гистероскопии, ко­торая позволяет произвести визуальный осмотр и прицельную биопсию эндометрия.

Перспективным направлением в диагностике злокачествен­ных новообразований, в том числе и хорионкарциномы, является определение с помощью моноклональных антител и радиоимму­нологическими методами маркеров злокачественных опухолей (веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злока­чественным ростом). У здоровых людей опухолевые маркеры не встречаются, у больных со злокачественными процессами они обнаруживаются в клетках опухоли, в крови и других жидкостях организма. К числу 100 % маркеров хорионэпителиомы относит­ся 3- хориогонин.

Лечение больных хорионкарциномой проводится с ис­пользованием лекарственных препаратов, хирургических вмеша­тельств и лучевой терапии. Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только по жизненным показаниям (угро­жающие кровотечения, септические состояния), при резистент­ности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яич­ников. При этом осуществляется экстирпация матки с придатка­ми, ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных арте­рий (как эффективный метод при кровотечении и технических трудностях выполнения радикального хирургического вмеша­тельства).

Наиболее эффективной признана химиотерапия, а также со­четание ее с хирургическим вмешательством. Как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатиче­ских очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистент­ности опухоли к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Диспансеризация больных хорионкарциномой прово­дится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат клинические данные и показатели уровней хорионическо­го гонадотропина (нормализация в крови и моче в течение 2 не­дель и более считается началом ремиссии). Полагают, что хи­миотерапия хорионкарциномы не влияет на хромосомный набор половых клеток матери, поэтому при стойкой ремиссии возмож­но продолжение выполнения репродуктивной функции через 2-3 года.