4.1.2. Заболевания верхних отделов гениталий

Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Рас­пространение воспаления и на мышечный слой называется метроэндометритом. Все эндометриты делят на специфические и неспецифические (в зависимости от особенностей возбудителя), на острые, подострые и хронические (по клиническому течению).

Острый эндометрит обусловлен различными возбудителями (стафилококки, стрептококки, анаэробы, кишечная флора). Чаще всего развивается после абортов, родов, диагностического вы­скабливания матки, применения внутриматочных контрацептивов.

Клиническая картина. Обычно признаки заболевания проявляются на 3 - 4-й день после занесения инфекции. Больные указывают на недомогание, повышение температуры, учащение пульса, боли внизу живота, иррадиирующие в крестцовые и па­ховые области, серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выде­ления из половых путей. При воспалительном процессе только эндометрия тело матки не увеличено, слегка болезненно или без­болезненно, а с распространением воспаления на мышечный слой - болезненно, увеличено, мягковатой консистенции. В кро­ви выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; мазки воспалительного характера; микробиоло­гические и серологические исследования позволяют выделить возбудителей.

Острая стадия эндометрита продолжается от 4 - 5 до 8 - 10 дней, и при правильном лечении процесс заканчивается. У женщин пожилого возраста в связи со специфическими изменениями по­ловых органов может развиться пиометра.

Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицйн и др.) с учетом чувствительности к ним выделенного возбудителя и тя­жести заболевания. В связи с частым присоединением анаэробов рекомендуется дополнительно применение метронидазол а. По­казана инфузионная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При наличии пиометры на фоне проводимой терапии производят опорожнение матки.

Сальпиигоофорит - воспаление придатков матки. Различают первичный и вторичный сальпиигоофорит. При первичном сальпингоофорите инфекция может быть эндогенной, поднимаясь из нижних отделов половых органов, а также экзогенной при инфи­цировании во время полового акта, диагностических и терапев­тических процедур (выскабливание матки, гистеросальпингография, продувание труб), введения внутриматочных контрацепти­вов.

Вторичный сальпиигоофорит развивается в результате про­никновения возбудителя из близлежащих органов (аппендикс, сигмовидная и прямая кишка), а также метастатическим путем (ангина, грипп, пневмония).

Проникновение возбудителя в маточную трубу вызывает вна­чале воспаление слизистой оболочки (эндосальпингит). Затем инфицированное содержимое маточной трубы может истекать в брюшную полость, поражая серозный покров трубы (перисальпингит) с образованием спаек и закрытием брюшного отверстия, вследствие чего возникают мешотчатые образования с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При переходе воспаления на близлежащую брюшину и яичник развивается сальпиигоофорит. Если воспаленная и увеличенная маточная труба окутывает яичник спайками, формируется конг­ломерат, называемый воспалительным тубоовариальным об­разованием (рис. 23).

Острый сальпиигоофорит в последние годы чаще вызыва­ется анаэробной инфекцией (пептококки, пептострептококки, бактероиды, клостридии), реже - стафилококками, стрептокок­ками, эшерихиями и энтерококками. Для выяснения этнологии сальпингоофорита используют микробиологические и серологи­ческие методы исследования. Применение лапароскопии и куль-доцентеза дает возможность выделить возбудителя непосредст­венно из очага воспаления.

Клинически сальпиигоофорит в настоящее время может иметь как выраженное острое, так и стертое течение.

Пациентки жалуются на боли (чаще постоянные и сильные) внизу живота, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку. Часто их беспокоят тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры; в крови лейкоцитоз и повы­шенная СОЭ.

Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах; нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стен­ки. При гинекологическом исследовании определяются болез­ненные утолщенные придатки матки, но иногда из-за резкой бо­лезненности данные о их состоянии получить не удается.

Гнойные образования придатков матки (пиосальпинкс, пио-варий) могут прорываться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь, а заболевание принимает затяжное течение и требует хирургического вмешательства.

Лечение проводится в стационаре. Показаны постельный режим, холод на низ живота в течение 1 - 2 суток, щадящая дие­та, седативные, антигистаминные средства, витамины. Ведущее место в лечении острого сальпингоофорита отводится антибио­тикам (ампициллин, гентамицин, клиндамицин, доксициклин и др.), метронидазолу, сульфаниламидам; их применяют в течение 7-10 дней. С дезинтоксикационной целью вводят 5 % раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез.

Лечение физическими факторами проводят на фоне антибак­териальной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и ста­билизирован. После ликвидации острых (подострых) проявлений сальпингоофорита (через 2 месяца) возможно направление боль­ной на санаторно-курортное лечение.

В реабилитации больных с воспалительными процессами придатков матки выделяют три уровня:

I - достижение клинического выздоровления (улучшение об­щего состояния, исчезновение болевого синдрома, анатоми­ческих изменений в придатках матки, нормализация лаборатор­ных показателей);

2. - восстановление эндокринной функции (нормализация гормонального фона и менструального цикла);

3. - восстановление защитных механизмов и репродуктивной функции женщины.

Хронический сальпингоофорит чаще всего является резуль­татом недиагностированного или недолеченного острого процес­са. Для него характерны потеря нормальной функции маточной трубы, склеротические процессы, образование спаек, непрохо­димость маточных труб, образование гидро- и пиосальпинкса.

Клиническая картина характеризуется частыми обо­стрениями, связанными с влиянием неблагоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил больной. Наиболее частой жа­лобой больных являются ноющие, тупые боли внизу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, усиливающие­ся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагени-тальных заболеваниях. Хронический сальпингоофорит часто приводит к нарушению менструальной и половой функций, бес­плодию, невынашиванию и эктопической беременности.

Длительное течение и частые рецидивы вызывают нарушение функций пищеварительной, мочевыделительной, нервной (нев­розы), сердечнососудистой и эндокринной систем организма, в результате чего снижается трудоспособность женщин.

Современные принципы лечения предусматривают ис­пользование медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом этиопатогенеза и клинических особенностей заболевания.

При обострении с выраженной экссудативной реакцией лече­ние проводят в стационаре с использованием УВЧ-терапии, УФ-лучей (зона «трусов»), переменного магнитного поля низкой час­тоты.

В период ремиссии в первую очередь следует купировать стойкий болевой синдром применением ультразвука в импульс­ном режиме, диадинамических токов, а в последующем - маг­нитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осто­рожно), хлоридно-натриевых, мышьяковистых вод, индуктотера-пии, иглорефлексотерапии. Целесообразнее использовать не вне-полостную, а влагалищную методику электрофореза или вводить раствор в прямую кишку. При миоме матки, эндометриозе, мас­топатии, гипертиреозе, болезнях сердечно-сосудистой и перифе­рической нервной системы предпочтение отдают радоновым во­дам. Эффективность лечения физическими факторами повыша­ется в условиях курортов при сочетании его с регионарным мас­сажем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием.

Антибактериальные препараты показаны, если рациональная терапия антибиотиками не проводилась в острой стадии, сущест­вует риск обострения процесса, а также в период обострения. Антибиотикотерапия проводится по общим принципам.

Оправдывает себя тактика ведения больных с применением неспецифических методов обострения хронического процесса. Наибольшая способность вызвать обострение процесса отмечена у продигиозана. На курс лечения необходимо 4 ампулы по I мл 0,005% раствора препарата. Его вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня под контролем температуры тела (2 раза в день), общего состояния и состояния половых органов, показателей крови и С-реактивного белка. При появлении первых признаков обостре­ния воспалительного процесса проводят антибактериальную те­рапию.

По показаниям хронический сальпингоофорит лечат хирурги­ческими методами после тщательной предоперационной подго­товки, детального обследования состояния всех органов и сис­тем. Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалительного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий и возраста больной. При выборе объема операции ре­шение должно приниматься в пользу органосохраняющих мето­дов, особенно у молодых женщин при необходимости сохране­ния менструальной и генеративной функций. Показаниями к хи­рургическому лечению являются: гнойные образования; выра­женный спаечный процесс органов малого таза с болевым син­дромом; хронические аднекситы при отсутствии эффекта от кон­сервативных методов терапии; частые обострения воспалитель­ного процесса. Оперативное лечение проводится без выжидания при наличии пиосальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфорации мешотчатых образований.

На этапах послеоперационного периода и последующей реа­билитации осуществляются интенсивные мероприятия по вос­становлению здоровья, коррекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций (фармако- и гормоно­терапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и др.).

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки (рис. 24). Воспаление всей клетчатки малого таза называется пелъвиоцеллюлитом.

Возбудителями параметрита являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, эн­терококки и др.), проникающие в околоматочную клетчатку по­сле патологических родов, абортов, операций на половых орга­нах, при трещинах заднего прохода, через неповрежденные ткани лимфогенным или гематогенным путем при эндометрите, эндо­цервиците, кольпите, парапроктите, инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина параметрита характеризуется ухудшением самочувствия, учащением пульса, повышением тем­пературы, постоянной болью внизу живота, иррадиирующей в крестец, поясницу или паховую область; происходят изменения белой крови, ускоряется СОЭ. Признаки раздражения брюшины отсутствуют.

В первые дни заболевания влагалищное исследование не все­гда дает ясную картину, отмечается только выраженная болез­ненность чаще бокового свода влагалища. Через 2-3 дня карти­на меняется: в очаге воспаления начинает определяться болез­ненный инфильтрат, вначале тестоватой, а затем плотной конси­стенции, интимно спаянный с боковой поверхностью матки и до­ходящий до стенки таза. Матка смещается в здоровую сторону, свод влагалища сглажен со стороны патологического очага, сли­зистая оболочка теряет подвижность. При расположении ин­фильтрата близко к прямой кишке появляются тенезмы и отхож­дение слизи из заднего прохода, а близко к мочевому пузырю -учащенное и болезненное мочеиспускание.

При рациональной терапии происходит затухание процесса, и инфильтрат постепенно рассасывается, однако возможно и его нагноение. Гнойное расплавление инфильтрата сопровождается усилением болей и общим тяжелым состоянием. При запоздалой диагностике гной может прорваться в мочевой пузырь, прямую кишку, околопочечную область, ягодицу, бедро.

Лечение зависит от стадии заболевания. В начале заболе­вания терапия такая же, как и при остром сальпингоофорите. Позже применяют согревающие компрессы, тепло на низ живота, свето- и электропроцедуры, влагалищные тампоны.

При гнойном параметрите основным методом лечения явля­ется своевременное вскрытие гнойника.

Пельвиоперитонит - воспаление всей брюшины малого та­за. Заболевание может быть диффузным, поражающим парие­тальную и висцеральную брюшину малого таза, и частичным (перисалъпингит, периоофорит, периметрит).

Возбудители заболевания - патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызывающая неспецифические воспалительные за­болевания органов малого таза. Пельвиоперитонит, как правило, развивается вторично вследствие проникновения инфекции из маточной трубы (первичный очаг инфекции), матки, яичников, клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфициро­ванной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной ге­матомы, в результате распространения возбудителя гематоген­ным, лимфогенным или контактным путем.

Клиническая картина острого пельвиоперитоныта характеризуется внезапным началом, прогрессирующим ухудше­нием общего состояния, сильной болью внизу живота, тахикар­дией, высокой температурой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухо­стью языка, вздутием живота, напряжением мышц передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина - Блюм-берга, однако ослабленная перистальтика выслушивается. Отме­чаются повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление деге­неративных форм элементов красной крови; резко положитель­ная реакция на С-реактивный белок.

При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на

3 - 4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны.

При хроническом пельвиоперитоиите образуются спайки, ко­торые могут приводить к неправильным положениям матки и ее придатков.

Лечение острого пельвиоперитонита базируется на прин­ципах комплексной терапии острого сальпингоофорита. При об­разовании гнойника прямокишечно-маточного углубления его опорожняют посредством кольпотомии или пункции заднего свода с последующим введением антибиотиков.

Для терапии хронических процессов используются физиоте­рапия, биостимуляторы и курортное лечение, как и при хрониче­ских сальпингоофоритах.