Основы детской гинекологии

Знание особенностей физиологии и патологии репродуктив­ной системы в детском и подростковом возрасте необходимо для профилактики нарушений репродуктивной функции у женщин.

7.1. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек

Развитие половой системы начинается в раннем антенаталь­ном периоде и заканчивается в период биологической зрелости (способности организма к репродукции). Генетическая половая детерминированность реализуется с момента соединения жен­ской и мужской половых клеток (гамет). На формирование пола также оказывают влияние парагенетические факторы, как внут­ренние (ферментные, гормональные, геномные), так и внешне-средовые (химические, физические, инфекционные). Формиро­вание организма по мужскому или женскому типу происходит под влиянием яичек или яичников. В случае воздействия вред­ных внешних факторов и нарушения влияния гонад дифферен­циация осуществляется по женскому варианту независимо от ге­нетической детерминированности пола за счет эстрогенных со­единений матери. Только здоровая мать и физиологически про­текающая беременность могут дать основу для развития здорово­го потомства.

Различают следующие периоды полового развития девочки: новорожденности, «нейтрального» детства (до 7 лет), препубер-татный (от 8 лет до года менархе), пубертатный (от года менархе до 16 лет) и подростковый (16 - 18 лет).

Новорожденная девочка имеет дифференцированный жен­ский фенотип по наружным половым органам: кожа их пигмен­тирована, половые губы отечны и гиперемированы, большие гу­бы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко в половой щели. Влага­лище длиной 25 - 35 мм имеет складчатую отечную слизистую. Реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаружива­ются палочки Дедерлейна. В мазках из влагалища отмечаются высокие эозинофильный и кариопикнотический индексы. Эта картина обусловлена эстрогенным воздействием матери на поло­вые органы девочки. Уже через неделю после рождения в мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, отмечается кок­ковая флора. Матка имеет длину 30 мм, находится высоко в брюшной полости, в переднем положении, с преобладанием ве­личины шейки над телом (3:1). У нее хорошо выражен миометрий, на шейке нередко определяется эрозия. Эндометрий - в ста­дии секреторных изменений, нередко с менструальноподобными выделениями. Трубы маточные относительно длинные (до 35 мм), извилистые, с выраженным мышечным слоем, хорошо проходи­мы. Яичники имеют размеры 15 х 25 мм, расположены в брюш­ной полости. В них содержится множество примордиальных фолликулов (по 500 ООО - 700 000) с выраженным процессом атрезии на различных стадиях развития без овуляторных измене­ний. Хорошо выражены интерстициальные клетки (тека-клетки) с высокой эндокринной активностью. Отмечаются тонкая белоч­ная оболочка, отсутствие блестящей оболочки, умеренная лю-теинизация тека-клеток, анизоцитоз гранулезных и обилие дегенерированных ооцитов. Правые яичники и труба по размерам больше левых.

В «нейтральном» периоде идет медленное развитие половых органов. Большие половые губы покрывают малые лишь к концу периода, в 3 - 4 года появляются малые вестибулярные железы, которые созревают в 6 - 7 лет, а большие делаются малодифференцированными. Происходит постепенное опускание матки и яичников в малый таз, медленное увеличение влагалища в длине (до 40 мм), изменение в соотношении тело - шейка матки (от 3:1 до 1:1,5). Влагалищное содержимое щелочной или нейтральной реакции с различной кокковой и палочковой флорой. Имеются зреющие, зрелые и атретические фолликулы без циклических изменений, количество их уменьшается вдвое по сравнению с периодом новорожденное™.

В препубертатном периоде половые органы увеличиваются за счет жировой ткани. К концу этого периода влагалище удлиняется до 60 - 65 мм, формируются своды, особенно задний с выраженной складчатостью стенок и утолщенным эпителием (КПИ -до 30 %, ЭИ - до 20 %). Реакция влагалищного содержимого кислая с палочками Дедерлейна. Матка увеличивается, ее тело составляет 2/3, а шейка 1/3. Гипертрофируются и разветвляются железы эндометрия, в строме четко различаются функциональ­ный и базальный слои. Увеличиваются яичники, в них интенсив­но зреют фолликулы, возможна овуляция, количество фоллику­лов уменьшается до 100 000 - 300 000. Таким образом, все отде­лы половой системы интенсивно зреют и готовы к полноценному функционированию.

В пубертатном возрасте половые органы приобретают сходство с органами взрослой женщины: влагалище удлиняется до 8 - 10 см, со складчатой слизистой, кольпоцитология характе­ризует циклические изменения, масса матки возрастает до 25 г, появляется перистальтика труб, совершенствуется интегрирую­щая система регуляции репродуктивной функции.

В период полового созревания, являющийся переходным ме­жду детским и зрелым возрастом, происходит развитие как поло-ых органов, так и общее соматическое. Наряду с физическим развитием все более отчетливо начинают выявляться так назы­ваемые вторичные половые признаки, т. е. все те особенности, которыми женский организм отличается от мужского. При нор­мальном физическом развитии в детском возрасте для характе­ристики половых признаков важны показатели массы и длины тела. Масса тела более изменчива, так как в большей степени за­висит от внешних условий и питания. У здоровых детей измене­ние массы и длины тела происходит закономерно. Завершается рост девочки к периоду половой зрелости, когда происходит полное окостенение эпифизарных хрящей.

Поскольку в период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яични­ками («стероидный рост»), то при более раннем наступлении по­ловой зрелости рано прекращается и рост. С учетом указанной взаимосвязи выделяются два периода усиленного роста: в 4 - 7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14 - 15 лет, когда повы­шается и масса.

В развитии детей и подростков можно выделить три этапа. Первый этап характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6 - 7-летнего возраста. На вто­ром этапе (от 7 лет до появления менархе) наряду с ростом акти­визируется функция половых желез, особенно выраженная пос­ле 10 лет. Если на первом этапе девочки и мальчики по своему физическому развитию мало чем отличаются, то на вто­ром эти различия отчетливо выражены. В этот, так называемый

препубертатный, период у девочек появляются характерные чер­ты пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков и появляется менструация. На третьем этапе вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная железа (рис. 38), отмечается оволосение лобковой (рис. 39) и подмышечных областей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей. Более отчетливо в этот пе­риод проявляются различия и по соматическим признакам. Фор­мируется типичный женский таз: он становится шире, увеличи-

вается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза. Тело девочки приобретает округлость с отложением жиро­вой ткани на лобке, плечах и в крестцово-ягодичной области.

Процесс полового созревания регулируется половыми гормо­нами, которые вырабатываются половыми железами. Еще до по­явления первой менструации отмечается усиление функции ги­пофиза и яичников. Считается, что эти железы уже в данный пе­риод функционируют циклически, хотя овуляция не происходит даже в первое время после менархе. Начало функционирования яичников связано с гипоталамусом, где расположен так называе­мый половой центр. Выделение фолликулярного и гонадотроп-ных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качест­венным изменениям, первоначальным проявлением которых служит менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2 - 3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а значит, менструальный цикл становится двухфазным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Сте­роидные половые гормоны стимулируют функцию других эндо­кринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минерало- и глюкокортикоидов, но особено увеличивается количество андрогенов. Именно их дей­ствием объясняется появление волос на лобке и в подмышеч­ных впадинах, усиленный рост девочки в период полового созревания.