44. Ранний детский аутизм (рда) – как искаженное психическое развитие. Психологическое развитие. Психологическая характеристика детей с рда. Клинико – психологическая классификация рда

Ранний детский аутизм (РДА) — это неравномерное раз­витие психики с нарушением преимущественно социально­го межличностного восприятия и функции общения.

При РДА отдельные психические функции развиваются замедленно, тогда как другие - патологически ускоренно.

В ряде случаев наблюдаются не все требуемые для ус­тановления диагноза РДА клинические характеристики, хотя не возникает сомнений, что коррекция должна опираться на методы, принятые в работе с аутичными детьми; в такой ситуации нередко говорят об аутистических чертах личности.

Аутизм встречается чаще, чем изолированные глухота и сле­пота, вместе взятые, однако статистические данные о его рас­пространенности неоднозначны, на что есть свои причины:

1) недостаточная определенность диагностических критериев, их качественный характер;

2) различия в оценке возрастных границ синдрома;

3) разли­чия в понимании причин РДА, механизмов его развития, самой сущности аутизма.

Причины аутизма недостаточно ясны:

наслед­ственная отягощенность: во многих случаях родители или другие родственники ребенка страдают шизофренией, не­вротическими расстройствами. Механизм наследования не ясен, но он заведомо не моногенный, т. е. развитие РДА зависит не от одного гена, а от группы генов. Наиболее вероятным считается так называемый мультифакториальный механизм. Это означает, что генный комплекс обеспечи­вает передачу не самой патологии, а предрасположенности к ее развитию и реализуется лишь при наличии неспецифического ма­нифестного (провоцирующего) фактора, который может быть как экзогенным (внешним - травма, инфекция, интоксикация, психо­травма и т.д.), так и эндогенным (возрастной криз, конституцио­нальные особенности и др.).

Органическое поражение ЦНС рассматривается в связи с этио­логией аутизма более 50 лет. Как показывает опыт, у большинства детей с диагнозом РДА при внимательном исследовании обнару­живаются признаки органического поражения ЦНС (преимуществен­но левого полушария, в том числе речевых зон), однако их происхождение и квалификация устанавливаются сложно.

В отечественной литературе есть указания на то, что психогенный аутизм возмо­жен, но четких характеристик этих форм нет. Отечественные авторы считают, что психогенный фактор может: а) быть провоцирующим для любых форм РДА; б) вносить вклад в формирование третичных образований РДА (невротические расстройства в связи с пережи­ванием своей несостоятельности) при достаточном уровне интел­лекта и самосознания; в) служить причиной вторичной аутизации при сенсорных дефектах и других вариантах депривационного психического развития.

Клинико-психологическая структура РДА была одновременно очерчена Л.Каннером, Г.Аспергером, С.С.Мнухиным. Л.Каннером был выделена триада симптомов типичных для этого состояния:

аутизм с аутистическими переживаниями;

однообразное поведение с элементами одержимости и особенностями двигательных расстройств;

своеобразные нарушения речи.

Но надо отметить, что до сих пор в клинико-психологической структуре РДА многое остается неясным. Не выявлен первичный, биологический по своей природе дефект. Самые разные точки, зрения высказываются о том, что такое основной дефект: дезорганизованность восприятия, наруше­ния соотношения процессов сна и бодрствования, когнитивные и речевые проблемы, сочетание низкого психического тонуса и осо­бой сенсорной и эмоциональной (повышенной чув­ствительности). В настоящее время ни одна из этих точек зрения не может быть принята, безусловно, но наиболее интересна и обос­нована последняя, принадлежащая В.В.Лебединскому и О.С.Ни­кольской. Они считают, что низкий психический тонус означает, что взаимодействие с ок­ружающим миром ограничено пресыщением, которое наступает столь быстро, что аутист как бы выхватывает из окружающего отдельные, не связанные между собой фрагменты; формирование непрерывной, целостной картины окружающего мира становится затрудненным, а часто и невозможным. Такой разорванный, не­соединимый в целое мир непонятен и труднообъясним, он легко установится источником страхов. В сенсорной сфере, многие обычные, легко переносимые большинством людей воздействия становятся источ­никами неприятных ощущений и дискомфорта. Также труднопе­реносимыми становятся эмоционально насыщенные явления и объекты, и в первую очередь человек, его лицо, его взгляд. В такой ситуации, когда окружающее непонятно и пугающе, когда оно становится постоянным источником неприятных сенсорных впе­чатлений и эмоционального дискомфорта, аутистический барьер надежно защищает ребенка практически от всех трудностей.

По критериям, принятым Всемирной организацией здраво­охранения (ВОЗ), при аутистическом расстройстве личности от­мечаются:

качественные нарушения в сфере социального взаимодейст­вия;

качественные нарушения способности к общению;

ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведе­ния, интересов и видов деятельности.

Психологические механизмы развития ребенка с РДА были отражены в работах специальной экспериментальной группы, созданной при НИИ дефектологии АПН СССР. Исследования проводились В.В. Лебединским, О.С. Николь­ской, Е.Р. Баенской, М.М. Либлинг и др.

В результате про­веденной работы были определены четыре группы детей с аутизмом в зависимости от интенсивности поражения базальной аффективной сферы.

1-я группа — наиболее тяжелая степень поражения. На­блюдается полевое поведение: ребенок бесцельно переме­щается по комнате, может залазить на мебель, прыгать со стульев. Эмоциональный контакт со взрослыми отсутствует, реакция на внешние и внутренние раздражители слабая. Лицо обычно сохраняет выражение глубокого покоя. Речь отсут­ствует, хотя понимание речи окружающих может быть не нарушено. Дети избегают сильных стимулов: шума, яркого света, громкой речи, прикосновений. Эти раздражители могут вызвать страх. Выражены явления пресыщения. Задачей этого типа эмоциональной регуляции является сохранение себя от воздействия внешнего мира и стремление к эмоци­ональному комфорту.

2-я группа отличается большей активностью. Ребенок ре­агирует на физические ощущения (голод, холод, боль). Дети активно требуют сохранения постоянства в окружающей среде: одинаковой пищи, постоянных маршрутов прогулки; они тяжело переживают перестановку мебели, смену одеж­ды. При этих изменениях дети отказываются от пищи, могут утратить навыки самообслуживания. Проявления такого со­стояния заметны с 2—3 лет.

Как правило, у детей этой группы встречаются стерео­типные действия, направленные на стимуляцию органов чувств: надавливание на глазные яблоки, вращение предме­тов перед глазами, шуршание бумагой, прослушивание од­них и тех же пластинок. Вестибулярный аппарат стимулиру­ется прыжками, раскачиванием вниз головой и т. п. Речь в основном состоит из однотипных речевых штампов — ко­манд, адресованных любым присутствующим. Возможно и выполнение простых просьб, исходящих со стороны матери. Характерна чрезмерная связь с матерью, невозможность отойти от нее даже на короткий срок. Иногда отмечается сочетание холодности, нечувствительности к эмоциям дру­гих людей с повышенной чувствительностью к состоянию матери.

3-я группа характеризуется наличием речи в виде эмоци­онально окрашенного монолога, ребенок способен выра­зить свои потребности. Отмечается противоречивость побуждений: стремление к достижению цели при быстрой пресыщаемости; пугливость, тревожность и потребность в повтор­ном переживании травмирующих впечатлений. Часто встре­чаются агрессивные действия, пугающие сюжеты рисунков (изображения пожаров, бандитов и т. д.).

4-я группа РДА является наименее тяжелой. Дети способ­ны к общению, у них сохранены интеллектуальные функ­ции. Однако речь с аграмматизмами, нарушено употребле­ние местоимений. Выражена чрезмерная потребность в за­щите, ободрении, эмоциональной поддержке со стороны матери. У ребенка этой группы не хватает гибкости, разно­образия поведения, часто возникают ритуальные формы по­ведения как защита от страхов. Круг общения ограничен толь­ко близкими, хорошо знакомыми людьми. В ходе развития ребенка возможно как улучшение освоения навыков обще­ния, постепенная адаптация, так и регресс, утрата ранее приобретенных навыков.

Проявления РДА могут быть замечены у ребенка в возра­сте до 1 года. Но наиболее ярко в возрасте 3-5 лет, и в чис­ле наиболее характерных проявлений в раннем возрасте можно назвать следующие:

у ребенка поздно возникает «комплекс ожив­ления»;

бывает негативная реакция на позу при кормлении;

моторное развитие также отличается своеобразием: ребенок на руках у матери может быть либо вялым, либо избыточно напряженным. Формирование на­выка ходьбы запаздывает. Часто отмечаются нарушения по­ходки: ходьба на носочках, размахивание руками, подпры­гивание.

аутичный ребенок не фиксирует взгляд, особенно на лице, де­талях лица другого человека, не выносит прямого зрительного контакта «глаза в глаза»;

первая улыбка хотя и появляется вовремя, но не адресуется ко­му-то конкретно, не провоцируется смехом, радостью, иными аф­фективными реакциями других людей;

к окружающим аутичный ребенок относится индифферентно: на руки не просится, часто предпочитая находиться в кроватке, в манеже, в коляске и т. п., на руках не приспосабливается, не выби­рает удобной позы, остается напряженным; позу готовности не проявляет или проявляет ее очень вяло; в то же время иногда лег­ко идет на руки ко всем;

своих близких аутичный ребенок узнает, но при этом доста­точно насыщенной и продолжительной эмоциональной реакции не проявляет;

к ласке ребенок с аутизмом относится необычно: иногда равно­душно (терпит ее) или даже неприязненно, но даже если испыты­вает приятные ощущения и переживания, то быстро пресыщается;

отношение к моментам дискомфорта (например, нарушениям режима питания) парадоксальное: аутичный ребенок либо вообще их не переносит, либо безразличен к ним;

потребности в контактах с другими людьми (даже близкими) также парадоксальны: в одних случаях ребенок не испытывает такой потребности или быстро пресыщается, стремится избегать контактов; в более тяжелых случаях к контакту (особенно к тактильному) относится безразлично, вяло.

Общие особенности психического развития детей с РДА

Главной особенностью интеллектуального развития де­тей с аутизмом является неравномерность, парциальность развития. Особый характер парциальности заключается в том, что, справляясь с заданиями абстрактного характера, ребенок с трудом выполняет такое же по сложности задание с конкретным насыщением.

Также помимо аутистических нару­шений у ребенка могут быть органическое поражение головного мозга и обусловленная им интеллектуальная недостаточность, чаще всего умеренная или тяжелая

В любом случае следует относиться к оценке интеллектуальных возможностей аутичного ребенка очень осторожно, что связано с еще одной особенностью - неравномерностью развития отдель­ных интеллектуальных функций. Так, отличные вычислительные способности (ребенок легко складывает, вычитает, умножает) сочетаются с неспособностью понять смысл простой задачи, или, обладая хорошей ориентировкой в пространстве, ребенок не в состоянии правильно распределить при письме текст на листе бумаги.

Важно отметить, что аутизм - образование вторичное и, следовательно, легче, чем основной и первичный дефекты, подда­ется коррекционным воздействиям.

Аутизм можно в большей или меньшей степени скомпенсиро­вать, иногда (очень редко) можно добиться очень высокого уров­ня социальной адаптации, но хотя бы легкие, часто не выходящие за рамки характерологических вариантов аутистические черты все-таки сохраняются.

Неравномерность развития при аутизме также проявляется в особенностях моторики. Движения аутичных детей угловатые, вычурные, несоразмерные по силе и амплитуде. Нередко отдельные сложные движения ребенок выполняет успешнее, чем более лег­кие, иногда тонкая моторика развивается в отдельных своих про­явлениях раньше, чем общая, а движение, свободно, точно и легко совершаемое в спонтанной активности, оказывается трудновыпол­нимым в произвольной деятельности.

Особенности речевого развития аутичных детей связаны с тем, что у них может проявляться: мутизм (отсутствие речи) ; эхолалии (повторение слов, фраз, сказанных другим лицом); большое количество слов-штампов и фраз-штампов, фонографичностъ («попугайность») речи, что при часто хорошей памяти создает иллюзию развитой речи; отсутствие обращения в речи, несостоятельность в диалоге (хотя монологическая речь иногда развита хорошо); автономность речи; позднее появление в речи личных местоимений (особенно «я») и их неправильное употребление (о себе - «он» или «ты», о других иногда «я»); нарушения семантики (метафорическое замещение, расширение или чрезмерное - до буквальности - сужение толкований значе­ний слов); неологизмы; нарушения грамматического строя речи; нарушения звукопроизношения', нарушения просодических компонентов речи. Данные нарушения, как правило, обусловлены недоразвитием коммуникативной функции речи, что накладывает весьма характерный отпечаток.

Для поведения аутичного ребенка характерен феномен тождества, проявляющийся в стремлении к сохранению привычного постоянства, в противодействии любым изменениям в окру­жающем. Внешне эти реакции на изменения могут проявляться в беспокойстве, страхах, агрессии и самоагрессии, гиперактивности, расстройствах внимания, рассредоточении.

Стереотипность проявляется и в игре: очень типично однооб­разное, бессмысленное повторение одних и тех же действий (ребе­нок вертит бутылку из-под минеральной воды, перебирает между пальцами веревочку и т.п.). Игрушки если и используются, то не по назначению. Дети с аутизмом любят переливать воду, играть с сыпучими материалами, но, играя в песочнице, аутичный ребенок не лепит куличи, а просто пересыпает песок.

Очень рано появляются страхи, которые могут быть диффуз­ными, неконкретными, на уровне общей тревоги и беспокойства, и дифференцированными, когда ребенок боится определенных предметов и явлений, причем перечень объектов страха поистине бесконечен: зонты, шум электроприборов, мягкие игрушки, соба­ки, все белое, машины, подземные переходы и др. Страхи различ­ны по своей природе. Общей особенностью страхов при РДА вне зависимости от их содержания и происхождения являются их сила, стойкость, труднопреодолимость.

Еще одной особенностью внутреннего мира детей с аутизмом являются аутистические фантазии. Их основные черты - отор­ванность от реальности, слабая, неполная и искаженная связь с окружающим. Эти отличающиеся стойкостью фантазии как бы замещают реальные переживания и впечатления, нередко отра­жают страхи ребенка, его сверхпристрастия и сверхценные инте­ресы, являются результатом осознания ребенком в той или иной мере своей несостоятельности, а иногда следствием нарушения сферы влечений и инстинктов.

Дети с аутизмом нуждаются в лечении, психолого-педа­гогической коррекции нарушений и, прежде всего, правиль­ной воспитательной работе в семье.

Диагностика РДА проводится с 3—4 лет, хотя ранние при­знаки заметны еще до года.

Разработанная В.В. Лебединским, О.С. Никольской и др. программа постепенной реабилитации, обучения и воспи­тания детей с аутизмом приводит к значительному прогрес­су в их развитии, коррекции страхов и агрессивного поведе­ния. Б.Г. Кравцова, применя­ет активную арт-терапию в развитии детей с РДА.

Вместе с тем, полученные в ходе обучения навыки, с трудом переносятся в другие условия, носят ригидный, в большей или меньшей степени механический, «роботоподобный» характер, и желаемый уровень гибкой адаптации к жизни в обществе, как правило, не достигается, а если это и происходит, то не только благодаря, но и в значительной степени и вопреки использованному методу.

Из отечественных подходов к коррекции аутизма наиболее из­вестна предложенная К.С.Лебединской и О.С.Никольской мето­дика комплексной медико-психолого-педагогической коррекции, основанная на представлении об аутизме прежде всего как об аф­фективном расстройстве. В отличие от зарубежных методов боль­шое значение отводится комплексности - постоянному взаимо­действию педагогов, психологов и врачей-психиатров. Основные усилия направляются на коррекцию эмоциональной сферы, на эмо­циональное тонизирование ребенка. Метод достаточно эффекти­вен при работе с относительно легкими формами РДА, примене­ние же его для случаев с глубокими аутистическими расстрой­ствами представляется весьма проблематичным.

Одним из вариантов обучения аутичных детей и подростков в государственных учреждениях образования является создание спе­циальных классов для аутичных детей в массовых и специальных школах других типов.