1) Ушивание раны;

2) Пластическое закрытие раны.

Техника ушивания раны грудной стенки при открытом

пневмотораксе

Простое ушивание раны производится при небольших разме-

рах дефекта.

Герметизация плевральной полости достигается путем нало-

жения двухрядного шва. Первый ряд — плевромышечный шов,

который накладывается кетгутом. Для большей прочности в шов

обязательно включают париетальную плевру, внутригрудную

фасцию и межреберные мышцы. При затягивании швов старают-

ся добиться прилегания друг к другу листков париетальной плев-

ры, покрывающей края раны.

Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы

грудной стенки. При этом желательно, чтобы швы второго ряда

проецировались на промежутки между швами первого ряда для

достижения лучшей герметичности.

Несколько слоев мышц можно сшить тремя рядами швов. При на-

ложении швов на поверхностные мышцы нужно обязательно

включать в шов собственную фасцию, обычно применяют синте-

тические нити.

При «дефиците» межреберных мышц по краям раны или не-

возможности их стянуть при обширных повреждениях произво-

дят сближение рядом лежащих ребер с остатками мягких тканей

путем наложения швов толстым кетгутом, захватывающим сосед-

ние ребра. Наиболее эффективным при этом является применение

шва в виде цифры 8 (полистпастный шов).

Следующим этапом является мобилизация грудной стенки.

84

При сравнительно больших дефектах грудной стенки можно

выполнить мобилизацию краев раны путем резекции одного или

двух ребер, лежащих выше и ниже раны. После такой мобилиза-

ции мягкие ткани, как правило, удается сблизить и ушить откры-

тый пневмоторакс двухрядным швом.

Пластические способы закрытия дефекта грудной стенки

при открытом пневмотораксе. Пластика мышечным лоскутом

на ножке, который выкраивают из прилежащих к ране мышц.

При ранах, локализующихся в нижних отделах груди, где поверх-

ностных мышц мало, можно использовать диафрагмопексию —

подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны плевраль-

ной полости по всему периметру.

Пневмопексия — подтягивание легкого и подшивание его

к краям раны.

Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из

тканей вокруг раны вентиля, через который воздух проникает

в плевральную полость в момент вдоха, а при выдохе — клапан

закрывается и не выпускает воздух обратно из полости плевры.

Клапанный пневмоторакс чаще развивается при ранениях бронха

(внутренний пневмоторакс) и, реже, при повреждениях грудной

стенки (наружный пневмоторакс). Клапанный пневмоторакс, так

же как и открытый, сопровождается развитием плевропульмо-

нального шока. При этом виде пневмоторакса с каждым вдохом

давление в полости плевры постоянно нарастает, что усугубляет

клиническую картину. При клапанном пневмотораксе лежит де-

компрессия плевральной полости и устранение резкого смещения

средостения. Наиболее просто это можно сделать с помощью

пункции плевральной полости толстой иглой во втором межре-

берье по срединноключичной линии. На муфте иглы должен на-

ходиться простейший резиновый клапан, сделанный, например,

из надрезанного пальца резиновой перчатки. Этот клапан служит

своеобразным ниппелем, который выпускает воздух из полости

плевры, но исключает его поступление внутрь.

Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе, разви-

вающемся при повреждении грудной стенки, заключается в иссе-

чении клапана из мягких тканей в процессе первичной хирургиче-

ской обработки и ушивания раны одним из способов, описанных

при рассмотрении открытого пневмоторакса.

При внутреннем клапанном пневмотораксе, связанном с по-

вреждением бронха, возможна активная аспирация плевральной

85

жидкости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межре-

берье по средней или задней подмышечной линии.

Эмфизема. Это попадание воздуха в клетчатку, бывает двух

видов: подкожная и медиастинальная. Подкожная эмфизема обра-

зуется при наружном клапанном пневмотораксе. Не представляет

опасности и рассасывается после ликвидации источника поступ-

ления воздуха. Медиастинальная эмфизема возникает при про-

никновении воздуха в клетчатку средостения из плевральной по-

лости, через дефект в медиастинальной плевре при разрыве

бифуркации трахеи или главного бронха с образованием клапан-

ного механизма.

Накапливаясь в клетчатке средостения, воздух вызывает сдав-

ление сердца и крупных сосудов (в первую очередь, вен), затруд-

нение дыхания. Лечение заключается в срочном дренировании

переднего средостения. Для этого производится продольный или

поперечный разрез в надгрудинной ямке, откуда тупым способом

хирург проникает в клетчатку переднего средостения и вводит

дренаж (толстую трубку с несколькими выводными отвер-

стиями).

Ушивание раны легкого. При неглубоких ранах на поверх-

ности легкого для остановки кровотечения достаточно наложения

нескольких узловых швов тонкими круглыми иглами с синтети-

ческими или шелковыми нитями. Для предупреждения прорезы-

вания швов применяется методика Тигеля—Мельникова, особен-

ностью которой предварительное проведение вдоль краев раны

через толщу паренхимы легкого «опорных» нитей, а затем на-

ложения снаружи от них узловых швов, проходящих под дном

раны.

При краевых повреждениях ткани легкого, сопровождающих-

ся кровотечением, производится клиновидная резекция. Для ее

проведения накладывают на ткань легкого по обеим сторонам от

раны два кровоостанавливающих зажима. Они накладываются

под углом друг к другу и встречаются своими концами. Вдоль об-

ращенных внутрь угла краев зажимов иссекается в виде клина по-

раженный участок легкого. После этого накладывают обвивной

шов через зажимы, которые по мере постепенного затягивания

осторожно снимают и извлекают из-под петель шва.

При большей степени разрушения удаляют сегмент, долю лег-

кого и даже прибегают к пульмонэктомии.

86